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Rivascolarizzazione carotidea con endoarteriectomia: come scegliere la struttura sanitaria?
Per l’intervento chirurgico di rivascolarizzazione carotidea con endoarteriectomia il Ministero della Salute indica il numero di interventi effettuati dalla struttura presa in considerazione, indice di esperienza della struttura. In particolare, è preferibile optare per strutture che effettuino almeno 75 interventi l'anno.
 
Approfondisci l'indicatore relativo al numero di interventi chirurgici di rivascolarizzazione carotidea con endoarteriectomia.
 
Che cos’è?
Le arterie carotidi sono i vasi arteriosi che nascono direttamente dall’arco aortico e portano il sangue arterioso al cervello (arterie carotidi interne) e alla faccia (arterie carotidi esterne). Le due arterie carotidi interne, insieme alle due arterie vertebrali che nascono dalle arterie succlavie, costituiscono i quattro pilastri dell’irrorazione cerebrale. Il fumo di sigaretta, la displipidemia (colesterolo LDL e trigliceridi alti), il diabete (la glicemia e l’emoglobina glicata alta), sono le cause di formazione delle placche aterosclerotiche che progressivamente si stratificano nel lume delle arterie causandone la riduzione del diametro e la progressiva calcificazione e occlusione. Nel tempo la placca tende ad indurirsi e occludere le arterie, fino a restringerla significativamente. Si tratta di una malattia grave che determina una ostruzione nell’afflusso di sangue alla testa e può predisporre allo sviluppo di un ictus che è l’infarto del cervello. Infatti la mancanza di sangue per più di qualche minuto causa la morte delle cellule del cervello. Le conseguenze saranno danni cerebrali permanenti e disabilità (paralisi, cecità, problemi nel parlare o nell’eseguire semplici attività quotidiane) a seconda della zona del cervello colpita. L’arteriopatia carotidea è una delle principali cause di ictus nei Paesi occidentali. In alcuni casi la placca si può rompere e un suo frammento staccarsi per poi viaggiare nel circolo sanguigno e incastrarsi in altri punti del sistema sanguigno.
 
Sintomi dell'ostruzione della carotide
L’ostruzione della carotide non determina tendenzialmente sintomi finché il restringimento non è grave. In alcuni soggetti, l’ictus è la prima manifestazione della malattia. Altri sintomi possono essere vertigini o problemi di equilibrio, disturbi visivi come visione offuscata o doppia, difficoltà a parlare o muoversi, difficoltà a deglutire, paralisi di un arto, confusione mentale improvvisa, disorientamento o perdita di coscienza.
 
Diagnosi di arteriopatia carotidea
Per la diagnosi di arteriopatia carotidea basta un ecocolordoppler carotideo, ed eventualmente un'angio-TC dei vasi del collo. Prima della procedura, il paziente è comunque sottoposto a una visita accurata che comprende la raccolta di tutti i dati concernenti la sua salute.
 
Quando si fa
Al fine di evitare la formazione della trombosi su placca e la progressiva calcificazione delle placche con conseguente occlusione delle carotidi, vengono attuate una serie di strategie mediche e chirurgiche in base al grado di ostruzione.
La terapia medica prevede l’eliminazione dei fattori di rischio (stop fumo, riduzione del colesterolo, dei trigliceridi e degli zuccheri con la dieta e l’attività sportiva quotidiana e regolare), la prescrizione di farmaci ipolipemizzanti e ipoglicemizzanti, la prescrizione di antiaggreganti piastrinici per rendere più fluido il sangue ricordando sempre che il sangue è composto di acqua quindi ricordandosi che bisogna bere almeno 2 litri di acqua al giorno come primo farmaco.
  • angioplastica con stenting, una procedura meno invasiva, sulla base delle caratteristiche della placca e della salute del paziente.
Qualora, infine, si siano formate placche che ancora non hanno causato danni cerebrali noti, si effettuano controlli diagnostici a cadenza annuale con gli esami ecocolordopplergrafici dei tronchi sopra aortici attraverso cui si definisce la morfologia delle placche, il grado di stenosi, l’incremento di velocità del flusso ematico che la stenosi causa. Le linee guida internazionali al momento indicano l’intervento chirurgico in caso di stenosi del vaso maggiore del 70% con accelerazione del flusso superiore a 240 cm/s all’esame Doppler.
 
Preparazione all’intervento
L’intervento chirurgico prevede una visita anestesiologica che stabilisce il rischio globale del paziente anche in base ad altre patologie eventualmente concomitanti. La pianificazione dell’intervento avviene in base all’anatomia del vaso e all’altezza e lunghezza della lesione. Gli esami pre-operatori generalmente effettuati sono gli esami ematochimici, il radiogramma del torace, l’elettrocardiogramma e l’ecocardiogramma trans toracico. Qualora il paziente abbia subito precedenti interventi nella regione cervicale, è possibile che venga richiesto un consulto otorinolaringoiatrico e, qualora vi sia stato un ictus cerebrale, una TC encefalo o una angioTC dei tronchi sopra aortici e del circolo intracranico è spesso richiesta come completamento diagnostico pre operatorio.
 
Come si svolge l’intervento chirurgico
La rivascolarizzazione carotidea con endoarteriectomia è un intervento chirurgico invasivo che consente di pulire e liberare le arterie carotidi da accumuli di grasso che ostacolano il passaggio del sangue.
L’intervento chirurgico viene effettuato in sala operatoria in anestesia locoregionale e blanda sedazione (poiché è necessario sincerarsi che il paziente sia reattivo e non abbia danni cerebrali intraoperatori correlati alla procedura che prevede per un breve periodo l’occlusione totale del vaso da trattare), oppure viene effettuato in anestesia generale con un breve risveglio intraoperatorio (volto sempre a controllare lo stato cerebrale del paziente) e un successivo monitoraggio della ossigenazione cerebrale. L’anestesista controlla che la pressione arteriosa sia costante e regolare durante tutto l’intervento e che tutti i parametri vitali siano nella norma e li corregge con i farmaci qualora qualcosa si alteri.
La procedura chirurgica prevede la posizione supina con il collo ruotato verso il lato opposto alla carotide da trattare. Si effettua una incisione laterocervicale di circa 10 cm. Si espone la arteria carotide comune, l’arteria carotide esterna, l’arteria carotide esterna e l’arteria tiroidea. Si somministra eparina sodica che anticoagula il sangue durante l’intervento per non far formare trombi. Si chiudono queste arterie, si incide l’arteria carotide interna fino al suo innesto sull’arteria carotide comune e di rimuove la placca che ne causa la stenosi. Il vaso viene poi ricostruito con una patch di allargamento (un pezzo di tessuto di Dacron) oppure, se la carotide interna era lunga e tortuosa, essa viene rettilineizzata e suturata direttamente sulla carotide esterna. Tutte le arterie vengono poi sequenzialmente riaperte e il flusso del sangue ricomincia a scorrere verso il cervello. Il letto chirurgico viene suturato strato per strato (muscoli, fascia, sottocute e cute) con suture riassorbibili. A volte può essere posizionato un drenaggio che verrà rimosso solitamente nell’arco di 24-48 ore. La durata totale della procedura è di circa 2 ore.
 
Rischi e complicanze
Le complicanze più frequenti sono: dolore in corrispondenza della ferita, sanguinamento dalla ferita che viene trattato con la riapertura dell’incisione chirurgica e controllo del sanguinamento nella zona dell’operazione, infezione. L’intervento chirurgico può essere gravato da sbalzi pressori peri e post operatori (alla biforcazione carotidea, infatti, vi è il glomo carotideo che contribuisce a governare l’omeostasi pressoria, pertanto è naturale che venendo manomesso, esso si infiammi e causi sbalzi pressori che però brevemente rientrano nella norma).
Altre complicazioni possono includere la formazione di cicatrici anormali (cheloidi). Più raramente possono danneggiarsi i nervi adiacenti alle carotidi con problematiche alla voce o alla sensibilità della faccia e del lobo dell'orecchio dalla stessa parte dell’intervento, recidiva dell’occlusione e ictus intra e peri operatorio.
 
Cosa succede dopo l’intervento
La dimissione avviene normalmente dopo circa 2-3 giorni. La ferita chirurgica va medicata quotidianamente con garze sterili e disinfettante e coperta con un cerotto fino a completa epitelizzazione. Viene di solito dato un controllo chirurgico ambulatoriale a 7 giorni dalla dimissione. Dopo 30 giorni, 6 mesi e 12 mesi va effettuato un controllo ecocolordoppler per monitorare il flusso del vaso trattato. Contestualmente viene prescritta una terapia farmacologica che prevede l’uso di antiaggreganti piastrinici, eventuali farmaci antipertensivi, ipocolesterolemizzanti, ipotrigliceridemizzanti e ipoglicemizzanti (a seconda dei fattori di rischio di ciascun individuo). Si ricorda che il fumo di sigaretta è causa primaria di arteriopatia obliterante quindi deve essere sospeso qualora esso sia presente nella storia del paziente.
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