Emottisi e emoftoe differenza: cause e significato

Indice

• Significato di emottisi
• Emottisi: classificazione
• L’emottisi nel bambino
• Cos’è l’emottisi massiva
• Come si manifesta
• Cosa fare quando si soffre di emottisi
• Come si cura l’emottisi massiva
• Cos’è l’emottisi criptogenetica
• Cos’è l’emottisi dell’apneista
• Come distinguere l’emottisi dall’ematemesi
• Emottisi o pseudoemottisi
• Emottisi o emoftoe
• Perché si verifica il sanguinamento: le cause dell’emottisi
• I fattori di rischio
• L’emottisi di origine respiratoria
• L’emottisi di origine extrarespiratoria 
• I sintomi che possono accompagnare l’emottisi
• La diagnosi dell’emottisi
• Quali esami per l’emottisi
• Come curare l’emottisi

Domande e Risposte

Significato di emottisi

L’emottisi (che si pronuncia con l’accento sulla “i”, emottìsi) consiste nell’emissione, con uno o più colpi di tosse, di sangue proveniente dal tratto respiratorio. Il sangue può presentarsi di colore rosso brillante o rosa, è schiumoso e, talvolta, misto a muco. Quando l’emottisi è massiva è accompagnata da una sensazione di soffocamento.

Poiché l’emottisi può essere causata da diverse condizioni, lo specialista effettua un percorso diagnostico mirato alla differenziazione.

Da cosa è causata l’emottisi? Generalmente deriva da un trauma delle vie respiratorie, responsabile della rottura di un vaso, oppure può essere la conseguenza di un processo patologico delle vie respiratorie o extra-respiratorio, ma può verificarsi anche in assenza di malattie note.

Il volume di sangue complessivamente emesso nelle 24 ore può variare fra 300 e 600 millilitri.

La fascia di età più colpita da questo disturbo è quella fra i 60 ed i 65 anni, con un’incidenza doppia nel maschio. L’emottisi è una condizione molto rara nella popolazione pediatrica.

Nel 90% dei casi di grado moderato l’emottisi si risolve spontaneamente.

Emottisi: classificazione 

In funzione del volume di sangue emesso, si possono definire due forme:

• Emottisi lieve: implica una perdita di sangue inferiore ai 600 millilitri nel corso dell’intero episodio;
• Emottisi massiva: provoca una perdita ematica superiore ai 600 millilitri nelle 24h; l’emissione di volumi superiori ai 1.200 millilitri in un’ora sono considerati potenzialmente fatali.

L’emottisi nel bambino

L’emottisi è una condizione particolarmente rara nella popolazione pediatrica.

Si possono avere episodi di tosse con emissione di sangue in caso di infezioni delle basse vie respiratorie oppure a seguito dell’inalazione di un corpo estraneo.

L’emottisi è una delle manifestazioni della fibrosi cistica. 

Cos’è l’emottisi massiva

Viene considerata massiva l’emissione di almeno 600 millilitri di sangue nelle 24 ore.

Può essere un’eventualità fatale. La mortalità legata all’emottisi massiva è elevata e varia fra il 50 ed il 100% dei casi. Quando la perdita di sangue a livello polmonare supera un certo volume critico, relativamente basso, diventa impossibile per gli alveoli ossigenare il sangue e riceverne in cambio l’anidride carbonica da eliminare. La morte subentra, quindi, prima per soffocamento che per shock emorragico.

L’emottisi massiva è compatibile con la presenza di un tumore, delle bronchiectasie o di patologie infettive come la tubercolosi o la polmonite. Ripetute emottisi massive alle quali il paziente sopravvive sono responsabili di gravi forme di anemia.

Come si manifesta

L’emissione ematica massiva è solitamente preceduta da una sensazione di calore retrosternale, di bruciore di gola, difficoltà respiratoria (dispnea) e la sensazione di sapore metallico in bocca.

Il paziente è in preda ad uno stato di agitazione e viene scosso da più colpi di tosse bruschi, a seguito dei quali emette sangue di colore rosso vivo e aspetto schiumoso (per la presenza di aria), che non coagula. Possono verificarsi più accessi di tosse, che poi si riducono progressivamente di intensità e frequenza. 

Nei 2-3 giorni successivi, il paziente può avere episodi di emoftoe, con emissione di espettorato striato di sangue o nerastro (coda emoftoica). 

Cosa fare quando si soffre di emottisi

La persona colpita da emottisi copiosa deve essere trasportata immediatamente in un ospedale, dove i medici provvedono alla sua stabilizzazione, che avviene per lo più in un reparto di terapia intensiva. 

La stabilizzazione ha due obiettivi. Quello di evitare l’asfissia, anche attraverso la prevenzione dell'inalazione di sangue nel polmone non interessato, condizione che aumenta il rischio che il paziente non superi l’episodio. 

L’equipe posiziona la persona colpita da emottisi massiva in decubito laterale (per agevolare l’efflusso del sangue), esegue il monitoraggio dei suoi parametri vitali e le fornisce ossigeno quando necessario.
Quando diventa impossibile frenare l’emorragia, il paziente viene sedato. 

Come si cura l’emottisi massiva

Nelle fasi precoci, i medici identificano il polmone sanguinante e somministrano farmaci o eseguono procedure finalizzate all’arresto del sanguinamento. L’intervento varia in funzione della causa che ha generato l’emottisi.

Se alla base viene rilevato un deficit della coagulazione, il paziente viene sottoposto a trasfusioni di plasma fresco congelato, di fattori specifici o di piastrine. In caso le alterazioni coagulative siano dovute a problemi delle piastrine dovute a malattie renali, viene somministrata la desmopressina, un analogo dell’ormone antidiuretico. 

Per arrestare l’emorragia si possono impiegare molecole quali l’acido tranexamico, un farmaco antifibrinolitico che promuove la coagulazione. 

Allo scopo di chiudere la lesione, vengono usate tecniche laser o di cauterizzazione, o approcci farmacologici con iniezioni dirette di adrenalina o vasopressina realizzate per via broncoscopica. In caso di emottisi massiva la broncoscopia viene effettuata con la strumentazione rigida, che permette un’osservazione più precisa e una migliore aspirazione.

In alcuni casi, si ricorre all’embolizzazione mediante angiografia dell'arteria polmonare, che ha percentuali di successo vicine al 90%. 
La chirurgia d'emergenza è un extrema ratio, indicata quando nessuna delle tecniche citate è efficace nel controllare l’emorragia. 

Cos’è l’emottisi criptogenetica

L’emottisi è definita criptogenetica (o idiopatica) quando non è possibile identificare una causa, ovvero nel 30-40% dei casi. 
La prognosi, in questo caso, è generalmente favorevole, con una risoluzione completa del problema entro 6 mesi dalla valutazione.

Cos’è l’emottisi dell’apneista

Le persone che praticano l’attività subacquea possono andare incontro ad episodi di emottisi anche importante, accompagnati da tosse stizzosa.
La causa attualmente più accreditata per spiegare questo fenomeno è il trauma causato dalla pressione che grava sulla persona immersa (barotrauma) e che risulta responsabile della sovradistensione polmonare.

Come distinguere l’emottisi dall’ematemesi

L’ematemesi è l’emissione di sangue proveniente dall’apparato gastroenterico. In questi casi è il colore del sangue emesso a permettere la differenziazione: la persona colpita emette vomito contenente sangue di colore marrone o nero (vomito caffeano o vomito a posa di caffè), che si differenzia del rosso vivo dell’emottisi. Il colore è tanto più scuro quanto più tempo il sangue è rimasto a contatto con il succo gastrico.

L’ematemesi è preceduta da nausea e vertigini e può associarsi a melena, ossia emissione di feci nere (dette anche picee per l’intensità del colore). Il nero è dovuto alla degradazione dell’emoglobina contenuta nel sangue, che viene trasformata in una sostanza chiamata emateina nell’intestinale.

Emottisi da reflusso. Malgrado la convinzione diffusa, le lesioni da reflusso gastroesofageo non sono alla base di alcuni casi di emottisi, ma di ematemesi.

Emottisi o pseudoemottisi

La pseudoemottisi (o emottisi falsa, così definita rispetto all’emottisi franca) è l’emissione di sangue proveniente dalle vie aeree più alte con o senza tosse. 
Il sanguinamento può avere origine nel naso o nella porzione superiore della faringe (rinofaringe): in questo caso avverte una sensazione di gocciolamento retronasale oppure sanguina dalle narici in assenza di tosse (epistassi).
Oppure può provenire dalla bocca, dalla gola o dalla laringe. 

Le cause della pseudoemottisi includono condizioni infiammatorie o irritative locali, dilatazioni anomale di vasi sanguigni (ectasie) o angiomi, ma può anche seguire un trauma. Tipica l’emissione di sangue dopo un accesso di tosse parossistica. 
La pseudoemottisi può essere riconosciuta attraverso l’esame obiettivo del cavo orale e delle cavità nasali.

Emottisi o emoftoe

L’emoftoe è definita come l’emissione di espettorato misto a sangue proveniente dalle vie respiratorie. 
Si tratta di una condizione generalmente benigna e transitoria, compatibile con diverse patologie respiratorie minori, come le infezioni delle alte vie respiratorie e la bronchite virale.

Perché si verifica il sanguinamento: le cause dell’emottisi

La maggior parte del sangue presente nei polmoni (oltre il 90%) circola attraverso le arterie polmonari, che contengono sangue a bassa pressione e si sfioccano nella rete capillare polmonare, dove avviene lo scambio dei gas.

Il volume restante di sangue si muove all’interno delle arterie bronchiali, che si diramano dall’aorta toracica e contengono sangue ad alta pressione, che irrora le vie aeree principali e le strutture di supporto. 

Da quali vasi proviene il sangue emesso

Il 90 % degli episodi di emottisi origina dalle arterie bronchiali. 

Fanno eccezione i casi di emottisi provocata da un trauma che ha interessato le arterie polmonari, da alcuni tumori o infiammazioni dei capillari polmonari per cause autoimmunitarie.

I fattori di rischio

Oltre alle cause vere e proprie, esiste una serie di fattori che possono predisporre alle emottisi.

Fra questi, l’infezione da HIV (che deprime le difese immunitarie ed espone al rischio di gravi infezioni dell’apparato respiratorio), l’assunzione di farmaci immunosoppressori (che aumenta le chance di contrarre la tubercolosi o infezioni fungine), il fumo da sigaretta (come noto un fattore direttamente legato allo sviluppo di alcuni tumori e all’emottisi del fumatore), l’immobilità o un recente intervento chirurgico (correlati al rischio di embolia polmonare), un tumore delle vie respiratorie, disturbi della coagulazione e la gravidanza.

L’emottisi di origine respiratoria

Negli adulti, il 70-90% dei casi di emottisi riconosce cause respiratorie.

Può trattarsi di infezioni:

• Bronchite acuta o cronica;
• Polmonite: anche la polmonite da COVID-19 può essere causa di emottisi;
• Tubercolosi;
• Micobatteriosi atipiche: causate da micobatteri non tubercolari;
• Aspergillosi: un’infezione fungina che si sviluppa in una cavità polmonare dovuta ad enfisema o bronchiectasie;
• Coccidioidomicosi, criptococcosi, istoplasmosi: infezioni fungine che possono disseminare nell’intero organismo tipiche del paziente immunocompromesso.

L’emottisi di origine respiratoria può anche essere legata a patologie croniche dell’apparato respiratorio (bronchiectasie, BPCO) o embolia polmonare.

Oppure può anche essere provocata da un tumore, una patologia che viene sospettata soprattutto nei fumatori di età uguale o superiore ai 40 anni. Quasi sempre si tratta di un tumore primario, raramente da una metastasi. L’emottisi è la prima manifestazione del carcinoma polmonare nel 25-50% dei casi. Inoltre, può essere la spia di un tumore della trachea e di un adenoma o di un carcinoma bronchiale. 

L’emottisi di origine extrarespiratoria 

Il sanguinamento può avere origine da cause che coinvolgono sistemi diversi rispetto a quello respiratorio.

Le cause coagulative. Se il paziente ha frequenti episodi di sanguinamento nasale (epistassi), tendenza alla formazione di ecchimosi, presenza di petecchie (macchioline della pelle che si formano in corrispondenza di piccoli coaguli) o soffre di una malattia grave del fegato (come la cirrosi epatica), l’emottisi potrebbe essere dovuta ad un disturbo della coagulazione. Fra le possibili coagulopatie emofilia, piastrinopatie (malattie che provocano un’alterazione qualitativa delle piastrine), piastrinopenia (un numero di piastrine nell’unità di volume del sangue troppo basso). 
I disturbi della coagulazione possono essere causati dall’assunzione di farmaci antitrombotici. 

Le cause cardiovascolari. Patologie del cuore o dei grossi vasi come la stenosi mitralica, lo scompenso cardiaco congestizio, l’ipertensione o la rottura di un aneurisma dell’aorta toracica possono essere alla base di emottisi. 

Le cause immunologiche. Le vasculiti, infiammazioni dei vasi sanguigni di origine autoimmunitaria, possono essere ulteriori cause.

Le cause ginecologiche: emottisi catameniale. Se gli episodi di emottisi coincidono con le mestruazioni, è possibile che si tratti di endometriosi polmonare.

Le malattie rare. L’emottisi è una delle manifestazioni della fibrosi cistica; generalmente si tratta di emissioni di esigue quantità di sangue oppure sangue misto a muco (emoftoe). Può trattarsi di episodi più massivi nel caso di pazienti con danno polmonare avanzato e bronchiectasie.

Le cause iatrogene. L’emottisi può essere dovuta a cause coagulative indotte dall’assunzione di farmaci anticoagulanti o antiaggreganti. Oppure da complicanze che si verificano durante una biopsia polmonare o interventi chirurgici sull’apparato respiratorio.

I sintomi che possono accompagnare l’emottisi

A seconda della patologia responsabile della sua insorgenza, possono comparire diversi sintomi. L’analisi di queste manifestazioni, con l’anamnesi e il risultato degli esami prescritti permette di risalire alla diagnosi.

Possono essere presenti febbre e tosse produttiva, che depongono per una polmonite, per un ascesso polmonare oppure per una patologia respiratoria cronica, come la BPCO o l’enfisema. Il dolore toracico e la dispnea possono essere ulteriori sintomi, caratteristici sia di queste malattie che dell’embolia polmonare, che viene sospettata in caso di gonfiori agli arti inferiori.

Sintomi come la sudorazione profusa prevalentemente notturna, la perdita di peso e la stanchezza ricorrente possono invece far sospettare la presenza di un tumore o della tubercolosi.

L’emottisi associata alla presenza di sangue nelle urine (ematuria) è spesso indice di insufficienza renale o della sindrome di Goodpasture, una patologia che interessa sia i polmoni che i reni. 
 

Quando preoccuparsi

In generale, qualsiasi episodio di emottisi deve spingere ad un consulto medico. Se si tratta di emottisi massiva, l’intervento deve essere tempestivo.

Le cause di emottisi sono molto numerose: alcune sono riferibili a patologie transitorie e autolimitanti, mentre per altre è necessario un consulto medico tempestivo.

I sintomi che devono spingere all’approfondimento comprendono la presenza di dolore alla schiena (lombalgia), malessere e spossatezza e difficoltà a respirare anche a riposo. 

La diagnosi dell’emottisi

Quando si verifica un episodio di emottisi, occorre identificare le cause, ossia individuare la malattia che ne è responsabile. Poiché le condizioni potenzialmente in grado di generare una conseguenza di questo tipo sono numerose, lo specialista che segue il paziente deve procedere con una diagnosi differenziale, sulla base dei sintomi sopra approfonditi. 

Secondo le stime, la causa di emottisi non viene identificata nel 30-40% dei casi (emottisi criptogenetica).

In generale, qualsiasi episodio di emottisi è meritevole di un consulto medico.

Cosa fa il medico

Il primo step dell’iter diagnostico prevede il riconoscimento dell’origine del sanguinamento. Il medico deve stabilire se il sangue proviene dai polmoni oppure dalla gola o dal tratto gastro-intestinale. In base agli elementi raccolti, deve essere possibile risalire alla distinzione fra emottisi vera, pseudoemottisi ed ematemesi.
Ascoltando il racconto del paziente, apprende della durata e del pattern temporale degli episodi (se si verificano con regolarità oppure sono sporadici), degli eventuali fattori scatenanti (l’esposizione al freddo, ad allergeni, agenti irritanti o altre sostanze, lo sforzo fisico).
Successivamente viene effettuata una stima, sulla base del racconto del paziente, del volume di sangue emesso mediamente ad ogni episodio.

Lo specialista raccoglie inoltre informazioni su eventuali terapie farmacologiche in atto ed esegue un esame obiettivo respiratorio completo, la palpazione dei vasi del collo, delle gambe e della regione presacrale, per evidenziare stati edematosi.
La visita comprende l’auscultazione del cuore, mirata a mettere in luce eventuali segni di insufficienza cardiaca o ipertensione polmonare, e l’esame dell’addome, per escludere congestione epatica o la presenza di masse.

L’osservazione della pelle e delle mucose permette la rilevazione di ecchimosi e petecchie ed evidenze di sanguinamento dalla mucosa orale o nasale.

Quali esami per l’emottisi

Per completare il quadro il medico prescrive procedure di imaging diagnostico, di endoscopia ed esami di laboratorio.

Gli esami radiologici

L’esame più comunemente prescritto alle persone che hanno avuto un episodio di emottisi è la radiografia toracica, che peraltro risulta nella norma nel 20-46% dei casi. 
La TC ad alta risoluzione può evidenziare lesioni polmonari non rilevabili all’RX e supportare il medico nella loro localizzazione. Se si sospetta l’embolia polmonare, può essere d’aiuto la angio TC.
 

La broncoscopia

L’esame endoscopico dei bronchi può essere eseguito utilizzando lo strumento rigido o quello flessibile.
La broncoscopia con broncoscopio rigido è indicata in caso di emottisi massiva e prevede l’anestesia locale e la sedazione del paziente. La strumentazione rigida mantiene aperte le vie aeree per l’aspirazione del sangue. Ha numerosi svantaggi: non può scendere fino alle vie aeree più ristrette e può causare lesioni.
L’impiego di un broncoscopio flessibile a fibre ottiche permette il raggiungimento delle vie aeree più basse e la somministrazione di farmaci vasocostrittori che arrestano il sanguinamento. 
Per distinguere l’emottisi dall’ematemesi può essere eseguita l’ispezione fibroendoscopica della gola, mediante la quale è possibile osservare faringe, laringe ed esofago) e rilevare eventuali lesioni. 

Gli esami di laboratorio 

Vengono eseguiti test di laboratorio come l’emocromo con formula, prove di coagulazione (conta delle piastrine, misurazione del tempo di protrombina e del tempo di tromboplastina parziale) e di funzionalità epatica. 

Nei pazienti in terapia con eparina a basso peso molecolare viene effettuato il dosaggio del fattore anti-Xa, per escludere l’eccesso di attività anticoagulante. 

L’esame delle urine permette di valutare la funzione renale. 

Inoltre, per escludere la presenza di infezioni, il paziente viene sottoposto al test cutaneo per la tubercolosi e all’esame dell'espettorato. 

Come curare l’emottisi

Il trattamento dell’emottisi, al di là del soccorso all’episodio, coincide con la cura della condizione che ne è responsabile.

L’approccio può, dunque, essere di tipo chirurgico o farmacologico. In primo luogo, viene sospesa qualsiasi terapia anticoagulante in atto.

L’emottisi rappresenta un ambito nel quale è richiesta l’assistenza infermieristica specializzata.

Le tecniche invasive

Se le indagini eseguite per studiare l’emottisi mettono in luce la presenza di un tumore, il chirurgo valuta l’opportunità di sottoporre il paziente ad un intervento di resezione polmonare.

Un’emottisi causata dall’erosione di linfonodo calcificato viene generalmente trattata con la rimozione del calcolo mediante broncoscopia con strumento rigido. Quando, occasionalmente, questa tecnica non risulta applicabile o efficace, può essere richiesta la resezione bronchiale o polmonare. 

Il sanguinamento da embolia polmonare si arresta quasi sempre spontaneamente. Tuttavia, in caso di recidiva o sanguinamento persistente, il trattamento d’elezione è rappresentato dal posizionamento di un filtro nella vena cava inferiore.

Il tamponamento endobronchiale è utilizzato per la gestione dell’emottisi e prevede l’inserimento nel bronco sanguinante, con il supporto di un broncoscopio, di un catetere dotato di un palloncino. 

L’embolizzazione dell’arteria bronchiale è una metodica generalmente efficace ed impegnativa, che viene messa in atto durante l’angiografia. 

Farmaci per emottisi

Un sanguinamento dovuto a insufficienza cardiaca o stenosi mitralica, in genere, risponde alla terapia specifica.

Se, invece, deriva da bronchiectasie, è probabile che sia associato ad un’infezione: pertanto in questi casi viene prescritta una terapia antibiotica. 

La presenza di tosse, specie se ad accessi, richiede trattamento con antitussigeni, per prevenire traumi e quindi ulteriori rotture di vasi, che alimentano il sanguinamento.

Per arrestare l’emottisi possono essere impiegati farmaci quali l’acido tranexamico e l’etamsilato e il paziente può essere sottoposto a trasfusione. 

Per trattare un’embolia polmonare o condizioni come la coagulazione intravascolare disseminata (CID) vengono impiegate eparine a basso peso molecolare.
La somministrazione di farmaci (infusioni di fibrinogeno ed adrenalina) può avvenire direttamente in loco nel contesto della fibroscopia, durante la quale è anche possibile agire sulle lesioni sanguinanti con metodiche laser e fotocoagulazione.

Il tamponamento endobronchiale è utilizzato per la gestione dell’emottisi e prevede l’inserimento attraverso l’occlusione del bronco sanguinante con un catetere con palloncino. 

Domande e risposte

Cosa succede se si tossisce sangue?

L’emissione di sangue in seguito ad uno o più colpi di tosse può essere un fenomeno benigno e transitorio oppure la spia di una patologia potenzialmente grave. In tutti i casi, è bene sottoporsi ad un controllo medico, al fine di individuare la causa che l’ha generata.

Quando sputo catarro esce sangue?

In caso di infezioni o patologie croniche dell’apparato respiratorio, la tosse produttiva può essere accompagnata da emissione di muco misto a sangue. Può essere una circostanza determinata dalla rottura di capillari causata dalla tosse oppure dalla degenerazione del tessuto dovuta alla gravità della malattia. In considerazione dell’estrema variabilità del quadro clinico, è comunque fondamentale rivolgersi ad un medico.

Cosa si intende per emottisi?

L’emottisi è l’emissione di sangue proveniente dalle basse vie respiratorie a seguito di uno o più colpi di tosse o anche in assenza di tosse. Si differenzia dall’emoftoe, che rappresenta l’emissione di muco misto a sangue sempre dalle vie aeree, e dalla pseudoemottisi, che è il sanguinamento delle prime vie respiratorie.

Cosa fare in caso di emottisi?

In caso di emottisi, è bene rivolgersi al proprio medico, che saprà identificare l’eventuale necessità di approfondimenti diagnostici. Se l’emorragia è copiosa, occorre trasportare tempestivamente la persona in ospedale.

Cosa vuol dire buttare il sangue dalla bocca?

Può voler dire cose diverse. Se il sangue proviene dalle vie aeree inferiori, si tratta di emottisi. Se origina da una lesione delle prime vie respiratorie (naso, faringe, gola), si tratta invece di pseudoemottisi. Se viene dallo stomaco, si tratta di ematemesi.