Tutelare la salute della mamma e del bambino: intervista al prof. Fabio Facchinetti

 Tutelare la salute della mamma e del bambino: intervista al prof. Fabio Facchinetti

Tutelare la salute della mamma e del bambino: la perinatologia e le indicazioni ministeriali

Intervista al professor Fabio Facchinetti, Docente di Ostetricia e Ginecologia presso l’Università di Modena e Reggio Emilia e Presidente della Società Italiana di Medicina Perinatale (SIMP)

La qualità e l’appropriatezza dell’assistenza sanitaria offerta nei Punti Nascita rappresentano fattori determinanti ai fini della tutela della salute perinatale. Tuttavia, una percentuale estremamente limitata delle strutture sanitarie italiane è compliant alle raccomandazioni ministeriali per quanto riguarda i parti vaginali nelle donne che sono già andate incontro ad un cesareo e la pratica dell’episiotomia.

Abbiamo indagato il fenomeno nel corso di un’intervista con Fabio Facchinetti, Docente di Ostetricia e Ginecologia presso l’Università di Modena e Reggio Emilia e Presidente della Società Italiana di Medicina Perinatale (SIMP).

Parto e Nascite, qual è la situazione nelle strutture sanitarie in Italia:

Leggi il comunicatoImmagine che rappresenta  professor Fabio Facchinetti, Docente di Ostetricia e Ginecologia presso l’Università di Modena e Reggio Emilia e Presidente della Società Italiana di Medicina Perinatale (SIMP)

Professor Facchinetti, perché l’adesione alle raccomandazioni ministeriali in tema di parti vaginali nelle donne pre-cesarizzate è così bassa?

L’argomento è piuttosto complesso e va inquadrato in primo luogo alla luce del fatto che, come è noto, l’Italia è fra i Paesi europei con il tasso di cesarei più elevato. Sono presenti profonde differenze regionali, facilmente verificabili in un gradiente nord-sud che vede le regioni del sud sul 40-50%, e numeri più contenuti al nord (20-30%); il panorama nazionale attesta il tasso generale dei cesarei attorno al 32%. Dunque, la prima osservazione che pongo è che in un Paese caratterizzato da una forte tendenza ad utilizzare il cesareo in generale come modalità di nascita, affrontare la tematica nella chiave di questa particolare tipologia di donne (ossia le donne pre-cesarizzate) è ancora più difficile. La seconda questione è legata al fatto che, in un Paese in cui vengono eseguiti molti cesarei, aumenta anche la probabilità di trovarsi di fronte donne che devono partorire un secondo o terzo figlio dopo essere già state sottoposte a cesareo: si tratta del 10% del totale, come mostrano le statistiche, dunque una popolazione non trascurabile. Nel contesto dell’inverno demografico che stiamo vivendo, sono d’altro canto anche meno numerose rispetto ad altri periodi storici le donne che, dopo una precedente gravidanza e un parto (vaginale o cesareo che sia), affrontano una seconda gravidanza. Dunque, da questo punto di vista la pressione a individuare soluzioni diverse potrebbe essere meno forte.

In questo quadro, la ripetizione del cesareo nelle donne pre-cesarizzate è sostenuta da diversi fattori. Uno di essi è rappresentato dal travaglio che si associa allo 0,5% di rotture d’utero, una complicanza che deve essere prontamente diagnosticata ed affrontata chirurgicamente. Posto che tutti i travagli devono essere scrupolosamente monitorati da personale adeguatamente formato, certamente il travaglio in una donna pre-cesarizzata implica la necessità di una strumentazione adeguata e di una maggiore sorveglianza rispetto ai casi di una primipara o di una donna che ha già affrontato un parto vaginale. A questo proposito, ricordo che i Punti Nascita che non dispongono di una struttura ed una organizzazione adeguate ad affrontare un taglio cesareo d’emergenza non possono, per ragioni di sicurezza, assistere il parto di una donna che è già andata incontro ad un cesareo: questo limita il numero di ospedali in cui tale pratica può essere eseguita.

L’altro aspetto che limita il parto vaginale nella pre-cesarizzata è legato ai possibili contenziosi medico-legali che i professionisti devono affrontare in seguito ad esito avverso: benché ciò avvenga molto raramente, il vissuto individuale e d’équipe induce a non enfatizzare tale pratica, soprattutto dove la denuncia verso i sanitari viene stimolata e pubblicizzata. 


Quali ritiene essere le ragioni alla base della disomogeneità della distribuzione sul territorio dei Punti Nascita più in linea con le indicazioni ministeriali? 

Questa è una scelta che attiene al campo della politica tout-court, e quindi della politica sanitaria. Assistiamo spesso alle proteste degli amministratori locali in occasione della chiusura di un Punto Nascita ritenuto non aderente agli standard minimi richiesti dalla Conferenza Stato-Regioni, che nel 2010 ha stabilito che i Punti Nascita al di sotto dei 1.000 parti/anno fossero chiusi. Successivamente sono stati introdotti livelli di tolleranza più favorevoli: si è disposto che fossero chiusi solo i Punti Nascita al di sotto dei 500 parti/anno. Tale scelta è legittimata dal presupposto che, quando la frequenza di nascite che vi si verificano è al di sotto di un determinato livello, la struttura non dispone delle sufficienti capacità tecniche per affrontare eventi relativamente non comuni, ma che comunque vanno tenuti in considerazione in ogni travaglio e che non sono prevedibili. Malgrado ciò, un buon numero di Punti Nascita che eroga meno di 500 parti è ancora attivo malgrado tale attività non garantisca gli standard assistenziali di sicurezza; in tali punti nascita, frequentemente, non sono neppure presenti professionisti in grado di erogare una adeguata assistenza neonatale.


Quali interventi in termini di formazione o organizzazione del personale sanitario possono essere messi in campo per migliorare gli indicatori relativi ai parti vaginali nelle donne già sottoposte a taglio cesareo?

Senz’altro interventi di tipo motivazionale. Qui in Emilia-Romagna alcuni anni fa abbiamo vissuto una bellissima esperienza: abbiamo radunato i rappresentanti di tutti i Punti Nascita della Regione e li abbiamo messi intorno ad un tavolo al fine di mettere a confronto le Linee Guida esistenti e la loro prassi, per individuare le ragioni dello scostamento. Le testimonianze che sono scaturite da quell’iniziativa ci hanno permesso di individuare gli ostacoli principali all’implementazione delle buone pratiche, intorno ai quali abbiamo orientato un intervento educativo-motivazionale che ha coinvolto tutti e che è stato oggetto di una pubblicazione. L’iniziativa ha portato ad un incremento del 5% di parti vaginali in donne pre-cesarizzate e ad un miglioramento degli esiti del neonato: non dimentichiamo infatti che il parto vaginale è un vantaggio non solo per la donna, ma anche per il bambino. Spesso, infatti, nelle donne già sottoposte a cesareo, vengono programmati cesarei elettivi in epoca troppo precoce, portando alla nascita di bambini che hanno bisogno di assistenza ventilatoria.


Dal punto di vista dell’assistenza al parto vaginale, permane la tendenza ad un ricorso ingiustificato alla episiotomia: quali sono i rischi potenziali legati a questa procedura?

Si tratta, anche in questo caso, di un elemento di scarsa qualità assistenziale, intorno al quale la variabilità interessa le diverse Regioni, ma anche le stesse strutture al loro interno: un fenomeno difficilmente giustificabile. Malgrado non sia sempre recepito come tale dagli operatori sanitari, l’episiotomia è un intervento invasivo che trova appropriatezza nel 10% dei parti al massimo. In alcuni casi, diventa necessaria perché rende possibile il parto vaginale, ma non lo è nella stragrande maggioranza dei casi in cui viene praticata. L’effetto negativo dell’episiotomia è quello del peggioramento della qualità della vita sessuale della donna e della coppia.


Come ci si sta muovendo a livello sanitario e istituzionale per migliorare l’appropriatezza dell’assistenza da questo punto di vista?

Che mi risulti, non sono previsti interventi a livello nazionale finalizzati al miglioramento delle pratiche, né per quanto riguarda il parto vaginale nelle donne pre-cesarizzate che è praticabile e consigliato in oltre 80% dei casi, né per la riduzione delle episiotomie. 


La struttura sanitaria presso la quale lei lavora eccelle in tutti gli indicatori di appropriatezza clinica in questo ambito: quali sono i suoi punti di forza?

  1. Il primo è rappresentato dalla équipe. Costruire una squadra è un lavoro importante e necessario per poter offrire alla popolazione equità nell’assistenza, ed ovviamente deve essere sostenuto dalla leadership.
  2. Il secondo punto di forza è dato dal fatto che la nostra équipe si interroga frequentemente sul proprio agire, controllando i propri esiti ed individuando, laddove presenti, le criticità da affrontare e risolvere: l’attenzione alla epidemiologia perinatale viene sostenuto dall’Azienda che fornisce i dati.  
  3. Il terzo fattore è dato dalla frequenza di interlocuzioni fra gli ostetrici ed i neonatologi: la discussione quotidiana sulla casistica e quella mensile con la metodologia dell’evento significativo sono metodi imprescindibili per praticare la Perinatologia, parola chiave per la qualità assistenziale dei Punti nascita.  


Sulla base della sua esperienza, ritiene che coinvolgere i genitori nel processo decisionale che riguarda le modalità di parto contribuisca a migliorare l’esperienza del parto?

Il coinvolgimento degli attori principali del parto è assolutamente necessario, indispensabile direi. Noi, come altre strutture, offriamo al termine del terzo trimestre (un mese circa prima del parto) un ambulatorio per un colloquio sulla modalità del parto. Il colloquio tocca temi quali l’utilizzo della parto-analgesia, la scelta fra parto cesareo e vaginale nelle situazioni in cui vi è un’indicazione (vera o presunta per il taglio cesareo elettivo) ed altri aspetti ancora. L’esperienza ci dice che il coinvolgimento relativo a questo servizio è profondamente legato alla persona che deve partorire, alla donna, mentre i padri vi partecipano raramente, in modo diretto.

Migliori Strutture per Parto (fonte dati PNE):
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Immagine che rappresenta un dottore che parla con una famiglia in ospedale

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