Terapie oncologiche a domicilio: intervista all'Istituto Candiolo

Intervista a Fiorenza Enrico, Responsabile della Farmacia Ospedaliera presso l’IRCSS Istituto Candiolo

La cura si svolge sempre di più al di fuori degli ospedali. Questa una tendenza che sta guidando l’evoluzione dell’assistenza sanitaria, vantaggiosa sia dal punto di vista economico che sotto il profilo della qualità di vita dei pazienti.

Potersi sottoporre ad una terapia farmacologica a casa propria, senza doversi recare in una struttura sanitaria, modifica nella sostanza l’iter di cura, soprattutto per una persona cui è stato diagnosticato un tumore.

Abbiamo parlato di terapie oncologiche a domicilio con Fiorenza Enrico, Responsabile della Farmacia Ospedaliera dell’IRCCS Candiolo.

Oncologia - Istituto di Candiolo

Dottoressa Enrico, cosa si intende per terapia oncologica a domicilio?

Le terapie oncologiche possono essere iniettabili (infusionali oppure sottocutanee) o orali (in pastiglie o compresse). Mentre in passato la prevalenza era netta per le terapie infusionali, negli ultimi anni sono state sviluppati diversi trattamenti sottocutanei, che devono essere sempre somministrati in ambiente ospedaliero, e orali, molto più comodi per i pazienti perché ad assunzione domiciliare. La terapia orale viene prescritta dall’oncologo nel corso della visita e consegnata da noi farmacisti ospedalieri al paziente. Di solito la prescrizione viene compilata per una durata di circa 21-28 giorni di terapia, trascorsi i quali viene programmata una nuova visita e consegnata una nuova confezione.
 

In quali casi è indicata la terapia oncologica a domicilio?

La decisione in merito all’indicazione è in capo al medico prescrittore, quindi all'oncologo. In generale, per alcune patologie oncologiche sono oggi disponibili prevalentemente trattamenti orali. Pensi, ad esempio, al carcinoma della prostata, per cui praticamente la maggior parte delle terapie è per via orale. Il medico può scegliere, a parità di indicazione, fra la somministrazione infusionale e quella orale e la scelta si basa sulle caratteristiche del paziente e sulle indicazioni dei farmaci chemioterapici. Se la persona viene considerata affidabile, e quindi verosimilmente a domicilio assumerà correttamente i farmaci (cioè, come si dice più precisamente, ha un'alta aderenza alla terapia), il medico può prescrivere la terapia orale. Se, invece, il paziente è anziano e mostra segni di confusione mentale o non ha un caregiver che si occupi di lui, allora il rischio che non assuma in maniera corretta i medicinali consegnati è più alto: in questi casi, il medico può optare per la somministrazione in ospedale per la somministrazione infusionale o sottocute, di solito 1 somministrazione ogni 15-21-28 giorni.
 

Ha introdotto il tema del rischio: nel momento in cui il paziente si sottopone alla terapia oncologica domiciliare occorre essere sicuri che il paziente aderisca al trattamento, che non commetta errori nell’assunzione dei farmaci…

Proprio così. Il problema più grande nella gestione della terapia oncologica domiciliare è rappresentato dall'aderenza al trattamento. Per questa ragione, è necessario che il paziente sia informato precisamente e chiaramente sulle modalità di assunzione dei farmaci e sul perché deve assumerli in quel modo. Deve essere invitato a comunicare con noi farmacisti o con il medico oncologo in caso si verifichi qualsiasi problema o tossicità da farmaco. Perché se una terapia non viene assunta come previsto allora non è efficace e, inoltre, può causare delle tossicità inaspettate. La bassa aderenza al trattamento è il rischio maggiore correlato alla terapia domiciliare.
 

Quali sono i sistemi di prevenzione adottabili per minimizzare questi rischi?

Il primo sistema è assolutamente quello di informare correttamente il paziente. Dobbiamo accertarci che, quando inizia la terapia, egli abbia capito bene come assumerla e perché deve assumerla secondo quella modalità, magari a stomaco pieno oppure lontano dai pasti: sappiamo, infatti, che un paziente ben informato è più compliante, quindi più aderente alla terapia, mentre un paziente non ben informato tende ad attribuire un’importanza limitata agli errori nell'assunzione.
 

Su questi punti insiste anche la Raccomandazione 14 del Ministero della Salute, interamente dedicata alla riconciliazione della terapia: in questo senso, qual è il ruolo del farmacista ospedaliero? 

Il primo aspetto di competenza del farmacista ospedaliero è rappresentato dal counselling. Il paziente si sottopone alla visita con l’oncologo, durante la quale gli viene spiegato in cosa consiste il trattamento che dovrà assumere. In seguito, viene programmato un colloquio con i farmacisti ospedalieri. Nel counselling, di solito quando il paziente avvia il trattamento, gli spieghiamo nel dettaglio come deve assumere il farmaco. Forniamo al paziente un foglietto illustrativo semplificato, all’interno del quale può trovare le informazioni fondamentali che possono essergli utili ai fini della gestione della terapia a casa. Da un lato lo informiamo, dall’altro andiamo nella direzione della riconciliazione della terapia, verificando se assume farmaci concomitanti e valutando il rischio di interazioni. Può trattarsi di assunzioni sporadiche o di trattamenti cronici con antipertensivi, antidiabetici o altri medicinali come i prodotti naturali e gli integratori. In occasione delle visite successive, gli chiediamo come va, se va bene o se ha avuto dei problemi, se si sono verificate delle tossicità. In questo modo emergono informazioni utili per modulare la terapia e aumentarne la sicurezza, ma sappiamo che è anche una maniera per fare sentire il paziente seguito e un paziente che si sente seguito è più compliante e le probabilità che la terapia abbia successo aumentano: su questo punto molta letteratura è stata prodotta, in particolare per quanto riguarda le terapie orali. Consigliamo, inoltre, la compilazione di un diario, come anche riportato nella Raccomandazione 14. Spieghiamo al paziente di annotarsi ogni giorno in che modo assume i farmaci e se nota effetti particolari dopo averli presi.
 

I farmaci innovativi, penso soprattutto ai biologici ma anche all'immunoterapia, si prestano di più o di meno alla terapia domiciliare?

Di meno: si tratta, di solito, di medicinali infusionali. È vero, però, che prevedono delle infusioni molto veloci (circa due ore). Sono certamente vantaggiosi rispetto alla vecchia chemioterapia. Se prende un farmaco per bocca, il paziente si sente psicologicamente meglio e alla fine, nella sua percezione, quel medicinale diventa come una compressa per l’ipertensione o per altre cronicità di questo tipo, anche perché spesso i trattamenti oncologici durano anni. Anche dal punto di vista della gestione, la terapia orale è decisamente più agevole. 
 

In che modo gli strumenti di salute digitale possono supportare l'assistenza domiciliare?

In varie modalità. Per quanto riguarda la nostra esperienza, a Candiolo abbiamo introdotto da qualche mese anche il consulto in televisita. E le posso dire che la telemedicina è un po’ il futuro: permette anche al farmacista di realizzare un consulto, laddove necessario, su richiesta del paziente, ad esempio per trovare soluzioni a problemi che si sono verificati con la terapia, nell’intervallo fra una visita e la successiva. Oltre a questo, sono disponibili diverse app che inviano degli SMS alert per ricordare al paziente di assumere i farmaci. Queste app danno la possibilità di segnalare eventuali tossicità. Direi che sono validi strumenti di supporto per la terapia oncologica a domicilio. Noi stiamo usando molto la telemedicina, in particolare, che funziona proprio perché il paziente non è obbligato a recarsi in ospedale per la visita e terapia.
 

Come vede il futuro in questa direzione?

Vede, essendo un istituto di ricerca la nostra struttura gestisce numerosi farmaci sperimentali. Abbiamo più di 100 studi clinici attivi, anche in fase 1, lo step precoce della sperimentazione clinica sull’uomo: fra questi, sono ricomprese ricerche su diverse terapie orali, che rappresentano un po’ il futuro, un focus sul quale si concentrano molti degli sforzi della comunità scientifica attualmente. È vero, ci sono casi in cui la terapia orale non è praticabile, ad esempio perché il farmaco non è stabile e non riesce a essere veicolato in una compressa oppure per altre ragioni. Però, in generale, l’obiettivo è quello di sviluppare forme farmaceutiche che migliorino l’aderenza alla terapia da parte del paziente. In questo ambito, inoltre, il ruolo dei farmacisti ospedalieri diventa centrale, perché il paziente deve essere informato e formato sulle modalità di assunzione. 
 

Immagino che anche il ruolo del farmacista ospedaliero sia importante anche per quanto riguarda la preparazione del farmaco…

Per quanto riguarda le terapie orali, si tratta di specialità medicinali pronte: pertanto, non le prepariamo noi ma sono già pronte per l’assunzione. Come farmacisti ospedalieri siamo invece coinvolti da vicino nella preparazione delle terapie infusionali sterili, che difficilmente sono pronte all'uso. Se si eccettuano i farmaci che devono essere iniettati sottocute, gli altri vanno tutti diluiti con particolari modalità. Noi prepariamo le sacche di infusione per i pazienti e anche tutta la terapia di supporto. Come è noto, questi prodotti sono correlati a effetti collaterali: per prevenirli o dare loro sollievo, il medico prescrive farmaci di supporto (ad esempio antiemetici, antispastici, cortisonici) che devono essere somministrati di solito prima della chemioterapia. In Farmacia prepariamo tutte le terapie necessarie al paziente e le inviamo in Day Hospital oppure nel nostro reparto di degenza oncologica.

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