Intervento ai seni paranasali: a cosa servono e sintomi. Dove è meglio curarsi? Dati PNE

Indice

• Introduzione: cos’è l’intervento FESS ai seni paranasali 
• Seni paranasali: cosa sono
• Quando è indicato l'intervento
• Preparazione
• Come si svolge l’intervento e quanto dura
• Complicanze
• Dopo l’intervento: convalescenza e tempi di recupero

Domande e risposte
 

Introduzione: cos’è l’intervento FESS ai seni paranasali 

La chirurgia dei seni paranasali (chirurgia sinusale) è indicata nelle forme di sinusite cronica, acuta complicata o ricorrente dovuta alle anomalie nel flusso d’aria e alla presenza di ostacoli al drenaggio delle secrezioni che non rispondono alla terapia farmacologica. L’obiettivo è quello di bonificare i seni paranasali dalla presenza di focolai di infezione e ripristinare un equilibrio dei tessuti tale da garantire la funzionalità fisiologica.

Gli interventi ai seni paranasali possono essere effettuati con tecniche tradizionali oppure con tecnica endoscopica. 
La chirurgia tradizionale è più traumatica e associata a tempi di recupero più lunghi e a maggior rischio di complicanze. Per queste ragioni, oggi è sempre meno praticata.

La FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery) è la chirurgia funzionale endoscopica dei seni paranasali. Si tratta di un tipo di chirurgia mininvasiva che rappresenta il trattamento di prima scelta per queste patologie e che, rispetto alla chirurgia tradizionale, offre importanti vantaggi, soprattutto in termini di:

• Riduzione dei tempi legati alla procedura in sé;
• Contrazione dei tempi correlati all’anestesia;
• Degenza più breve: 1-2 giorni (in alcune strutture è possibile tornare a casa il giorno stesso, se no si presentano complicanze), rispetto ai 7-8 giorni dell’intervento a cielo aperto);
• Rapidità di recupero: la chirurgia endoscopica è associata ad un minor rischio di lesione delle strutture vascolari e nervose e quindi ad un minore sanguinamento post-operatorio e ad un tempo minore di applicazione del tampone nasale (in alcuni casi il tamponamento non viene neppure praticato). 
• Riduzione del rischio di complicanze: la precisione raggiunta dagli strumenti oggi in uso consente la realizzazione di interventi caratterizzati da elevata selettività, nei quali è possibile, malgrado le dimensioni ridotte su cui si lavora, asportare tutto il tessuto malato risparmiando quello sano.

In alcuni casi, è possibile trattare la sinusite con laser terapia, una procedura di chirurgia ambulatoriale in anestesia locale, realizzata mediante l’utilizzo di una sottile fibra ottica laser.

La chirurgia dei seni paranasali è di competenza del chirurgo otorinolaringoiatra.

Seni paranasali: cosa sono

I seni paranasali sono cavità situate ai lati, sopra e dietro il naso, che con esso comunicano attraverso passaggi denominati osti e che svolgono funzioni di drenaggio e ventilazione.

• Seni frontali: sono situati sopra ciascun occhio, all’interno delle ossa frontali;
• Seni mascellari: sono posti sotto le orbite oculari, immediatamente dietro gli zigomi e sopra le arcate dentarie superiori, all’interno dell’osso mascellare; sono i seni paranasali più voluminosi e nei soggetti adulti sono quelli più a rischio di infezione (sinusite mascellare);
• Seni sfenoidali: sono posti all’interno dell’osso sfenoide, vicino al nervo ottico e all’ipofisi, al centro del cranio e della faccia; se infiammati danno luogo alla sinusite sfenoidale;
• Seni etmoidali: sono formati da 6-12 cellette che si aprono in modo indipendente nella cavità nasale (per questo sono anche detti labirinto etmoidale), posti tra le due cavità orbitarie, da cui sono separati da una sottile struttura ossea (lamina papiracea); poiché a livello dei seni etmoidali avviene il drenaggio di tutti gli altri seni, in presenza di infezione (sinusite etmoidale) e ostruzione, l’infezione può estendersi alle cavità adiacenti.
• Il setto nasale è la parete di cartilagine che separa le due fosse nasali destra e sinistra, con funzioni di sostegno del naso stesso e di incanalamento del flusso dell’aria. Se, per diverse ragioni, non è rettilineo (setto nasale deviato), può ostacolare la corretta respirazione e il drenaggio delle secrezioni, favorendo l’insorgenza di infezioni.
• I turbinati sono strutture ossee a forma di spirale che si trovano all’interno del naso. Sono rivestiti di una speciale mucosa che filtra e umidifica l’aria inalata. In presenza di una deviazione del setto nasale, i turbinati possono peggiorare l’ostruzione: per questa ragione, spesso la correzione del setto nasale (settoplastica) viene associata al rimodellamento dei turbinati (turbinoplastica).

Quando è indicato l'intervento

La chirurgia è indicata quando la terapia farmacologica non ha avuto successo nelle forme di:

• Sinusite cronica: patologia infettiva che può avere causa batterica, virale o micotica (ad esempio la sinusite da fungus Ball, cioè da Aspergillus fumigatus); viene definita cronica una sinusite che dura da più di 10 settimane nonostante adeguata terapia medica;
• Sinusite ricorrente;
• Sinusite recidiva;
• Sinusite acuta e complicata.

L’intervento viene prescritto anche in caso di poliposi nasale associata a sintomi che non migliorano in maniera soddisfacente con la terapia farmacologica, di mucoceli (formazioni benigne di tipo pseudocistico) e osteomi (tumori benigni del tessuto osseo).

Se in condizioni normali, i seni paranasali promuovono la ventilazione e il drenaggio delle secrezioni, quando sono colpiti da patologie o alterazioni congenite della forma, diventano sede di accumulo di muco e quindi di proliferazione microbica, che può dare origine a infezioni (sinusiti). I sintomi correlati includono: mal di testa frequente, secrezione nasale purulenta e maleodorante (il paziente sente sempre cattivo odore nel naso), sgocciolamento retronasale, gonfiore nella zona di naso, zigomi e occhi, naso chiuso, orecchie chiuse (ovattamento auricolare), otiti frequenti.

Preparazione

Se hai in programma un intervento di chirurgia endoscopica dei seni paranasali, la visita chirurgica pre-intervento sarà l’occasione in cui il chirurgo otorinolaringoiatra ti spiegherà tutto ciò che è utile sapere e risponderà i tuoi dubbi.
In quella sede, il medico verificherà la diagnosi, anche sulla base di indagini diagnostiche effettuate in precedenza: l’esame di prima scelta in questo caso è costituito dalla TC del massiccio facciale senza mezzo di contrasto, su cui si basa la scelta del tipo di intervento e la sua localizzazione.
Successivamente, stabilirà il tipo di intervento più opportuno dato il tuo caso e ti prescriverà una serie di esami a cui sottoporti.

Prima della chirurgia ti verrà anche fissato un colloquio con l’anestesista per la valutazione anestesiologica.

Nella settimana che precede l’intervento potrebbe essere necessario che tu assuma una terapia a base di cortisonici e/o antibiotici, per ridurre l’infiammazione dei tessuti e decongestionarli: ciò limiterà il sanguinamento post-operatorio, accelerando il recupero.

Ricorda che nelle 2 settimane che precedono la chirurgia dei seni paranasali non potrai assumere antinfiammatori FANS (antinfiammatori da banco), vitamina E e prodotti di fitoterapia che contengono estratti di Gingko biloba, aglio o ginseng. Riferisci al medico di tutte le terapie che stai assumendo, anche occasionalmente, includendo nella lista anche gli integratori alimentari, così da poter individuare quelle che devono essere sospese. 

Se fumi, non dimenticare di sospendere il fumo almeno 3 settimane prima di farti operare, perché le sostanze liberate dalla combustione del tabacco aumentano il rischio che si formino croste e cicatrici. L’interruzione dovrà durare anche per le 4 settimane successive.

Come si svolge l’intervento e quanto dura

La procedura endoscopica si svolge in anestesia generale (soluzione più praticata) o locale (con o senza sedazione), può essere eseguita anche a livello ambulatoriale e permette di effettuare diversi interventi.
Dura circa 1 ora e viene seguita da una breve permanenza in una sala attigua, fino al risveglio. In alcune strutture, e a discrezione del chirurgo, la dimissione avviene, in assenza di complicanze, il giorno stesso.

La chirurgia mininvasiva dei seni paranasali si basa sull’impiego di un endoscopio a fibre ottiche dotato di una sorgente di luce, che rende possibile vedere il campo chirurgico dall’esterno. Vengono poi utilizzati altri strumenti, fra cui il microdebrider, dotato di una punta angolata con lama rotante che consente di lavorare su scala molto piccola frantumando e rimuovendo il tessuto malato e risparmiando quello sano. L’obiettivo è quello di rimuovere le ostruzioni che ostacolano il passaggio dell’aria e il drenaggio delle secrezioni e ripristinare la corretta ventilazione sinusale e la funzione mucociliare. Questa procedura assicura un importante sollievo ai sintomi, ma non è la cura definitiva alla sinusite, che potrebbe ripresentarsi: in alcuni casi, infatti, la terapia farmacologica potrebbe continuare ad essere necessaria anche dopo.

La prima fase dell’intervento vero e proprio consiste nell’applicazione sulla mucosa nasale di una soluzione di adrenalina e carbocaina al fine di decongestionarla per poter visualizzare meglio il campo operatorio.

Eventuali deviazioni del setto nasale, che ostacolano la corretta respirazione e l’accesso ai seni paranasali, vengono corrette attraverso una procedura chiamata settoplastica. Questo intervento viene spesso associato alla turbinoplastica, che ha lo scopo di rimodellare i turbinati per migliorare la respirazione e il drenaggio dei seni.
A questo punto, il chirurgo agisce su:

• Seni mascellari: le cavità vengono bonificate dopo riapertura dell’ostio (antrotomia mascellare) se ostruito; se la sola antrotomia mascellare non è sufficiente a riaprire l’ostio, sarà necessario creare una via di drenaggio alternativa fra il seno mascellare e il naso (tecnica di Caldwell-Luc);
• Seni etmoidei (etmoidectomia): il chirurgo rimuove il tessuto infetto e il materiale osseo che blocca il drenaggio naturale; 
• Seni frontali;
• Seni sfenoidali. 

Al termine della procedura, possono essere posizionati due tamponi nelle fosse nasali, da mantenere in sede per almeno 48 ore. Se non viene effettuato il tamponamento (intervento sinusite senza tamponi), potrebbe verificarsi un leggero sanguinamento dal naso nei 2 giorni successivi. 
La stessa procedura permette di eseguire interventi di decompressione della parete orbitale dell’occhio o riparazione della perdita di liquido cerebrospinale dalla base cranica. Inoltre, consente di realizzare la cosiddetta sinuplastica dilatativa: un palloncino (balloon) viene gonfiato all’interno dell'ostio del seno paranasale coinvolto, consentendone il drenaggio.
La chirurgia endoscopica dei seni paranasali può essere eseguita tramite un sistema di navigazione computerizzata basata sulle immagini ottenute con la TC, che indica l’esatta posizione degli strumenti chirurgici e assicura una precisione ancora maggiore di intervento.

Complicanze

Le principali complicanze correlate alla chirurgia endoscopica dei seni paranasali sono:

• Emorragia: può verificarsi entro i primi 7 giorni; il posizionamento dei tamponi a livello delle fosse nasali ne riduce il rischio;
• Sinechie settoturbinali: possono formarsi cicatrici fra il setto nasale e le pareti laterali del naso, che ostacolano il flusso dell’aria e che possono essere eliminate con un piccolo intervento in anestesia locale;
• Gonfiore ed ematoma orbitario e/o periorbitario: viene causato da una microfrattura accidentale dell’osso che compone l’orbita oculare e si risolve nel giro di qualche giorno; se è associato ad una emorragia intraorbitaria, si rende necessario effettuare un intervento di decompressione dell’orbita;
• Rinite crostosa: possono formarsi croste di grandi dimensioni, che ostacolano la respirazione e che il chirurgo rimuoverà durante una delle visite di controllo; la nebulizzazione delle soluzioni idratanti che vengono prescritte prima della dimissione riduce il rischio di rinite crostosa;
• Lacrimazione persistente: può essere provocata da una occlusione dei canali di drenaggio delle lacrime che sfociano nel naso e di solito scompare quando viene rimosso il tamponamento nasale, ma nel caso in cui dovesse persistere viene effettuato un intervento in anestesia locale di dacriocistorinostomia, che consente il drenaggio delle lacrime.
• Possono anche verificarsi, molto raramente, lesioni oculari, delle arterie intracraniche e del cervello. L’incidenza delle complicanze maggiori è inferiore all’1,5% e compresa fra l’1,1 e il 20,8% per le minori.

Dopo l’intervento: convalescenza e tempi di recupero

Dopo l’intervento, dovrai seguire le indicazioni del chirurgo otorinolaringoiatra per ridurre il rischio di emorragie e infezioni e di formazione di cicatrici.

A tale scopo, ti verranno prescritti aerosol di soluzioni di acido ialuronico ad alto peso molecolare, che ha un’azione riepitelizzante e antinfiammatoria. La nebulizzazione di questi prodotti più volte al giorno ti aiuterà a mantenere la mucosa idratata e a favorire il recupero post-chirurgico. Potrebbe esserti prescritta una terapia antibiotica e/o cortisonica. 

È possibile che tu senta po’ di fastidio legato alla presenza dei tamponi nasali, che saranno comunque rimossi, in assenza di complicanze, 48 ore dopo l’operazione. A seguito della rimozione, le secrezioni presenti saranno aspirate e la mucosa nasale sarà medicata con pomate antibiotiche e con garza non adesiva, che dovrai lasciare in sede per 24-48 ore, in base alle prescrizioni del medico. Durante i controlli, eventuali croste o tessuti cicatriziali anomali verranno rimossi mediante una procedura detta debridement (sbrigliamento). Continuerai ad effettuare le medicazioni a casa, applicando una pomata nasale antibiotica ed eventualmente una garza grassa.
Potrai avvertire stanchezza e dolore, in genere di entità lieve o moderata e a livello della parte inferiore del naso e della parte compresa fra il naso e il labbro superiore. Se il dolore, potrai assumere un antidolorifico prescritto dl medico.

Può essere considerato normale anche un lieve rialzo febbrile. 

Ricorda di non soffiarti il naso, di non piegarti e di non affrontare sforzi fisici.

Verranno calendarizzati controlli relativamente fitti, che hanno l’obiettivo di verificare che la guarigione prosegua correttamente. Raggiungerai il ripristino della piena funzionalità del naso entro 1-2 mesi, ma già dopo 4-5 giorni puoi riprendere e normali attività di tutti i giorni, comprese quelle professionali, se svolgi un lavoro d’ufficio.
 

• M.T. Homsi et al. Sinus Endoscopic Surgery. StatPearls. (2022)
• H.M. Kaski et al. Endoscopic sinus surgery (ESS) to change quality of life for adults with recurrent rhinosinusitis: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. (2021)
• J.M. Lee et al. Endoscopic sinus surgery outcomes in patients with chronic rhinosinusitis and immunoglobulin deficiencies. Journal of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. (2023)

Domande e risposte

Come avviene l’intervento per la sinusite?

La procedura endoscopica si svolge in anestesia generale o locale (con o senza sedazione) e permette di eseguire diversi interventi. Dura circa 1 ora e viene seguita da una breve permanenza in una sala attigua a quella in cui è stato praticato l’intervento, fino al risveglio. La chirurgia endoscopica si basa sull’impiego di un endoscopio a fibre ottiche e di diversi strumenti, fra cui un microdebrider, che consente di frantumare e rimuovere il tessuto malato risparmiando quello sano. La prima fase dell’intervento consiste nell’applicazione sulla mucosa nasale di una soluzione di adrenalina e carbocaina al fine di decongestionarla per poter visualizzare meglio il campo operatorio. Eventuali deviazioni del setto nasale vengono corrette (settoplastica); eventuali anomalie dei turbinati vengono eliminate (turbinoplastica). A questo punto, il chirurgo agisce sui seni interessati dall’infezione. L’antrotomia mascellare permette di riaprire l’ingresso ai seni mascellari; l’etmoidectomia permette di rimuovere il tessuto infetto e il materiale osseo che blocca il drenaggio naturale dei seni etmoidali. Con le stesse tecniche è possibile agire anche sui seni frontali e sfenoidali. Al termine della procedura, possono essere posizionati due tamponi nelle fosse nasali. Nello stesso intervento, può essere realizzata la sinuplastica dilatativa, una procedura che consiste nel gonfiare un palloncino (balloon) all’interno dell'ostio del seno paranasale coinvolto, consentendone il drenaggio.

Quanto dura un intervento di sinusite?

L’operazione dura circa 1 ora e viene seguita da una breve permanenza in una sala attigua, fino al risveglio. In alcune strutture, e a discrezione del chirurgo, la dimissione avviene, in assenza di complicanze, il giorno stesso.

Quando si opera per la sinusite?

La chirurgia è indicata quando la terapia farmacologica non ha avuto successo nelle forme di sinusite cronica, ricorrente, recidiva o acuta e complicata. L’intervento viene prescritto anche in caso di poliposi nasale, mucocele (formazione benigna di tipo pseudocistico) e osteoma (tumori benigni del tessuto osseo). 

Cosa fare dopo intervento per sinusite?

Dopo l’intervento, vengono prescritti aerosol di soluzioni di acido ialuronico ad alto peso molecolare, che aiutano a mantenere la mucosa idratata e a favorire il recupero post-chirurgico. Potrebbe essere prescritta una terapia antibiotica e/o cortisonica. La presenza dei tamponi nasali può dare fastidio, ma il loro tempo di permanenza è breve (48 ore circa). A seguito della rimozione, le secrezioni presenti vengono aspirate e la mucosa nasale viene medicata con pomate antibiotiche e con garza non adesiva, che deve essere lasciata in sede per 24-48 ore. Durante i controlli, eventuali croste o tessuti cicatriziali anomali vengono rimossi mediante una procedura detta debridement. Le medicazioni devono essere proseguite a casa, con l’applicazione di una pomata nasale antibiotica. Nei giorni successivi all’intervento, è possibile avvertire stanchezza generale e dolore; se quest’ultimo è intenso, si può ricorrere all’assunzione di un antidolorifico (che deve essere prescritto dal medico). Può essere considerato normale un lieve rialzo febbrile. Nelle prime settimane è importante non soffiare il naso, non piegarsi, non affrontare sforzi fisici e non saltare i controlli.