Bypass aortocoronarico: procedure, benefici e rischi dell’intervento. Dove è meglio curarsi? Dati PNE

Indice

• Bypass aortocoronarico: in cosa consiste, quanto dura e quali rischi comporta
• Con quali modalità può essere eseguito
• Quali condotti vengono utilizzati per realizzare la nuova via
• Quali esami permettono di valutare le condizioni delle coronarie
• In presenza di quali indicazioni si procede con l'intervento di rivascolarizzazione
• In quali casi vi si ricorre
• Come individuare l’ospedale dove sottoporsi all'intervento

Domande e risposte
 

Bypass aortocoronarico: in cosa consiste, quanto dura e quali rischi comporta

A cuore battente e con incisioni minime sul torace. L'intervento di bypass oggi può essere eseguito in modo molto meno traumatico rispetto al passato. Merito dei progressi della ricerca scientifica, che negli ultimi anni ha puntato soprattutto sul concetto di mini-invasività.

Il trattamento di bypass, tra i più risolutivi della stenosi delle coronarie - il restringimento delle arterie che irrorano il cuore di sangue ossigenato e che può portare all'insorgenza di gravi eventi cardiovascolari come l'angina pectoris, l'infarto miocardico oltre che ad esiti fatali - può essere effettuato anche senza circolazione extra-corporea (metodica che prevede l'utilizzo di una macchina che sostituisce temporaneamente le funzioni di cuore e polmoni) o utilizzando la circolazione extra-corporea miniaturizzata (molto meno invasiva).
In alternativa alla consueta apertura chirurgica dello sterno (sternotomia), inoltre, si può valutare il ricorso a tecniche all'avanguardia che richiedono incisioni toraciche significativamente più piccole rispetto alla metodica tradizionale. Il trauma così risulta ridotto e la ripresa del paziente più veloce. 

La procedura di bypass aortocoronarico consiste nella realizzazione di un “ponte” mediante condotti presenti nel nostro corpo (arteria mammaria, arteria radiale, vena safena ecc.) al fine di aggirare un’ostruzione coronarica precedentemente insorta e ripristinare il normale flusso sanguigno.
La tempistica è estremamente variabile in quanto legata al numero di bypass da eseguire, alla fase anestesiologica e al tipo di tecnica utilizzata. Quanto ai rischi, l'entità dipende in gran parte dalle caratteristiche pre-operatorie del paziente: età avanzata, patologie extracardiache renali, polmonari e cerebrali sono condizioni che espongono a un pericolo maggiore di complicanze post-operatorie come eventi neurologici, sanguinamento e problematiche di ferita. Tuttavia, in centri di grande esperienza e ad alto volume di attività l’incidenza di queste complicanze può essere inferiore all’1%.

Con quali modalità può essere eseguito 

Il bypass aortocoronarico (BPAC) può essere effettuato a cuore fermo, cioè attraverso circolazione extra-corporea (mediante una macchina che sostituisce temporaneamente le funzioni di cuore e polmoni), o a cuore battente. 
A quest'ultima modalità si ricorre più spesso in caso di pazienti anziani affetti da comorbidità extracardiache importanti o da severe calcificazioni aortiche (depositi di calcio a livello dell'aorta). 
Gli interventi di bypass a cuore battente sono in genere effettuati attraverso la sternotomia mediana (l'apertura chirurgica dello sterno, l'osso piatto situato nella parte anteriore centrale del torace) o attraverso incisioni mini-invasive di 5 cm associate a protocolli di risveglio immediato che permettono un'importante riduzione del trauma e un più rapido recupero post-operatorio. 

Quali condotti vengono utilizzati per realizzare la nuova via

Tra i principali condotti arteriosi, vanno citate le arterie mammarie (sinistra e destra), l’arteria radiale del braccio (generalmente quella di sinistra) e la meno usata arteria gastroepiploica dello stomaco. Per quanto riguarda i condotti venosi, invece, vengono utilizzate la vena grande safena e la vena piccola safena della gamba. 

Quali esami permettono di valutare le condizioni delle coronarie

I principali esami disponibili per lo studio delle arterie coronarie sono la coronarografia e la coronaro-TC (o angio TAC). La coronarografia rappresenta ancora il gold standard per lo studio del circolo coronarico. Permette non solo un’esatta caratterizzazione anatomica della malattia coronarica, ma anche di stabilire quale trattamento è più appropriato: se il bypass aortocoronarico o l'angioplastica coronarica. Si tratta, però, di un esame maggiormente invasivo e delicato rispetto a un’angio TC che, grazie al costante miglioramento della tecnologia, rappresenta sempre più spesso una valida alternativa alla coronarografia. 

In presenza di quali indicazioni si procede con l'intervento di rivascolarizzazione

Solo se la stenosi coronarica viene identificata come significativa si può considerare l'opportunità dell'intervento. Eseguire una procedura “preventiva” su un vaso che presenta stenosi lieve, infatti, può essere controproducente perché potrebbe alterare l’equilibrio del circolo coronarico. 
Ad oggi l’indicazione a procedura di rivascolarizzazione miocardica - chirurgica (cioè tramite bypass aortocoronarico) o percutanea (tramite angioplastica coronarica) - viene posta per un’ostruzione che, interessando almeno il 70% del lume del vaso, genera ischemia (cioè uno stato di sofferenza cardiaca). 

Esistono alcuni ulteriori supporti tecnici, come l’IVUS (intravascular ultrasound o ecografia intravascolare) e l’FFR (fractional flow reserve o riserva frazionale di flusso), che permettono di identificare non solo il grado di ostruzione ma anche la qualità della placca ateromasica e il suo reale impatto sul flusso coronarico. Se la coronarografia dà un esito borderline in area grigia, l'IVUS e l'FFR rappresentano un supporto in più nel processo decisionale, ad esempio in quei casi in cui anche una stenosi del 50% può essere giudicata significativa e meritevole di trattamento. L'IVUS (o ecografia intravascolare) è un'eco intracoronarica che permette di valutare in una sezione trasversa la reale percentuale di stenosi, cioè il restringimento in percentuale della coronaria, e di caratterizzare la placca stessa (in modo da capire se è stabile o no). L'FFR è, invece, un test funzionale che, a parità di stenosi, misura l'effettiva riduzione di flusso a valle del restringimento. 

In quali casi vi si ricorre

L'esecuzione di questo intervento, già in epoca prepandemica, si stava progressivamente riducendo a vantaggio delle procedure percutanee di rivascolarizzazione (angioplastica coronarica): da 14.642 interventi di bypass aortocoronarico isolato eseguiti nel 2015 si era passati infatti a 14.185 nel 2019. Nel 2020, a seguito della pandemia, si è poi verificata una drastica contrazione pari al 24% rispetto al valore atteso, mentre nel 2021 si è registrato invece un parziale recupero del gap (-14% rispetto al valore atteso) proseguito anche nel 2022 (-9,8%, pari a circa 1.350 ricoveri in meno rispetto all'atteso), in base a quanto riportato nel PNE 2023 di Agenas.

Come individuare l’ospedale dove sottoporsi all'intervento

I parametri per valutare la qualità dell’assistenza di un centro cardiochirurgico sono diversi. Oltre al tasso di mortalità a 30 giorni dall'intervento e alle complicanze intraospedaliere, va prestata attenzione al volume di attività per interventi di bypass. Aortocoronarico. Al riguardo, le strutture italiane che rispettano la soglia di minimo 200 interventi annui (indicata dal DM 70/2015) nel 2022 risultano in calo: dalle 15 strutture in linea con questo valore nel 2021 si è passati alle 11 del 2022. In queste strutture nel 2022 viene trattato appena circa un quarto del volume complessivo di interventi: il 24% contro il 33% del 2021 e il 23% del 2020). 
 

• Programma Nazionale Esiti, 2023.
• Infarto, bypass, angioplastica: dove operarsi? 2020.
• Ricoveri ospedalieri in Italia: tendenza a confronto, 2023.

Domande e risposte

Cos'è il bypass aortocoronarico?

Il bypass aortocoronarico consiste nella realizzazione di un “ponte” mediante condotti presenti nel nostro corpo (arteria mammaria, arteria radiale, vena safena ecc.) al fine di aggirare un’ostruzione coronarica precedentemente insorta e ripristinare il normale flusso sanguigno.

Quanto dura l'intervento di bypass aortocoronarico?

La tempistica dell'intervento è estremamente variabile in quanto legata al numero di bypass da eseguire, alla fase anestesiologica e al tipo di tecnica utilizzata.

Quali sono i rischi di un intervento di bypass aortocoronarico?

I rischi dipendono molto dalle caratteristiche pre-operatorie del paziente: condizioni quali età avanzata, patologie extracardiache renali, polmonari e cerebrali espongono a un pericolo maggiore di complicanze post-operatorie.

Con quali modalità può essere eseguito un intervento di bypass aortocoronarico?

Il bypass aortocoronarico (BPAC) può essere effettuato a cuore fermo, cioè attraverso circolazione extra-corporea (mediante una macchina che sostituisce temporaneamente le funzioni di cuore e polmoni), o a cuore battente.