Voltaren (diclofenac): come si usa e come agisce?

Indice

• Introduzione: che cos'è?
• Posologia: come si usa e come agisce?
• Avvertenze e precauzioni
• Interazioni ed effetti indesiderati
• Gravidanza e allattamento
• Note: validità, modalità di conservazione

Domande e Risposte

Introduzione: che cos’è?

Il Voltaren è un farmaco con una azione antidolorifica e antiinfiammatoria. Il principio attivo del Voltaren è il diclofenac sodico, un composto che appartiene alla classe dei farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS). Voltaren è usato per trattare le patologie reumatiche di origine infiammatoria e degenerative, tipo:
Malattie delle articolazioni come artrite reumatoide, spondilite anchilosante e artrosi;
Malattie caratterizzate da dolore e infiammazione a carico dei tessuti che circondano le Articolazioni come i tendini e i legamenti (reumatismo extraarticolare);
stati dolorosi dovuti a processi infiammatori di origine non reumatica o dovuti a traumi.

Inoltre, può essere utile e dare giovamento anche in caso di dolore associato al ciclo mestruale (dismenorrea primaria).

La soluzione viene utilizzata per il trattamento sintomatico degli episodi dolorosi acuti in corso di affezioni infiammatorie dell’apparato muscolo-scheletrico e di spasmi della muscolatura liscia.

Il collirio può essere utilizzato negli stati infiammatori, eventualmente dolorosi e non su base infettiva, a carico del segmento anteriore dell'occhio, in particolare per interventi di cataratta.

Il diclofenac sodico è una molecola non steroidea con spiccate proprietà antireumatiche, antinfiammatorie, analgesiche ed antipiretiche. Il suo meccanismo d’azione è l’inibizione della biosintesi delle prostaglandine. Le prostaglandine sono dei derivati dell’acido arachidonico e rivestono un ruolo biologico fondamentale come mediatori dei processi derivanti dalle infiammazioni e quindi giocano un ruolo importante nello scatenare infiammazione, dolore e febbre. Le prostaglandine (PG) vengono sintetizzate molto rapidamente attraverso l’azione dell’enzima cicloossigenasi che, agendo sugli acidi grassi, trasforma l’acido arachidonico nella prostaglandina endoperossido (PGG2).

Questa viene a sua volta convertita in PGH2 che è il precursore del trombossano (che provoca aggregazione delle piastrine e vasocostrizione), della prostaciclina (o PGI2, che ha effetti contrari all’azione del trombossano e quindi inibisce l’aggregazione delle piastrine e funge da vasodilatatore), e delle prostaglandine PGD2, PGE2 e PGF2 (che esercitano diversi effetti sul tono e la permeabilità vasale). PGE2 e PGI2 sono le principali prostaglandine associate all’infiammazione e aumentano la formazione dell’edema e l’infiltrazione dei leucociti mediante l’incremento del flusso sanguigno e della permeabilità vascolare nella regione infiammata. Un aumento della sintesi delle prostaglandine PGE2 e PGF2 durante le mestruazioni, può anche causare dismenorrea primaria, con contrazioni dell’utero che determinano un dolore di tipo ischemico. 

Consulta le indicazioni per l'assunzione di questo farmaco in pazienti infettati da coronavirus COVID-19:
Assunzione di FANS e coronavirus COVID-19
Le prostaglandine esercitano i loro effetti localmente e vengono poi degradate attraverso l’azione di alcuni enzimi o decadono in modo spontaneo. Il diclofenac è in grado di inibire l’azione della cicloossigenasi, bloccando la sintesi delle prostaglandine, causando quindi un effetto di riduzione dell’infiammazione (antiflogistico), della temperatura corporea (antipiretico) e del dolore (analgesico).

Nelle malattie reumatiche, le proprietà antinfiammatorie e analgesiche del diclofenac portano ad un pronunciato miglioramento dei segni e dei sintomi, come il dolore a riposo, il dolore che si prova compiendo dei movimenti, la rigidità mattutina, il gonfiore delle articolazioni così come ad un miglioramento della funzione motoria. In condizioni infiammatorie dopo un trauma o un intervento chirurgico, Voltaren risolve rapidamente sia il dolore spontaneo sia il dolore al movimento, riduce il gonfiore causato dal processo infiammatorio e l’edema da ferita. Nel corso degli studi clinici, Voltaren ha anche mostrato un marcato effetto analgesico nel dolore moderato o severo di origine non reumatica. Altri studi clinici hanno dimostrato che Voltaren è in grado di alleviare il dolore anche nella dismenorrea primaria.

Voltaren è disponibile in commercio sotto diverse forme farmaceutiche e diversi dosaggi:

• Compresse solubili da 50 mg;
• Compresse gastroresistenti da 50 mg;
• Compresse a rilascio prolungato da 75 mg e 100 mg;
• Soluzione iniettabile per uso intramuscolare da 75 mg/3 mL;
• Supposte da 100 mg;
• Gel all’1%;
• Collirio in soluzione allo 0.1%.

Voltaren può essere prescritto con Ricetta RR - medicinali soggetti a prescrizione medica.
La forma farmaceutica in gel può essere prescritta con Ricetta OTC - medicinali non soggetti a prescrizione medica da banco.

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Posologia: come si usa e come agisce?

• Nei casi più comuni, il dosaggio iniziale giornaliero è di 100-150 mg; 
• In casi più lievi, nonché nelle terapie a lungo termine, di solito sono sufficienti 75-100 mg al giorno. Il dosaggio giornaliero dovrebbe essere generalmente assunto in 2-3 dosi frazionate;
• Nella dismenorrea primaria il dosaggio giornaliero è di 50-150 mg e va adattato al singolo individuo. La dose inziale dovrebbe essere di 50-100 mg che, se necessario, deve essere aumentata nel corso dei successivi cicli mestruali, fino a un massimo di 150 mg al giorno. Il trattamento dovrebbe iniziare alla comparsa dei primi sintomi e, in base alla sintomatologia, continuare per qualche giorno;
• Per eliminare il dolore notturno e la rigidità mattutina, il trattamento con compresse durante il giorno può essere integrato dalla somministrazione di una supposta al momento di coricarsi (fino a un dosaggio massimo giornaliero complessivo di 150 mg).

POPOLAZIONI SPECIALI

• Anziani (65 anni o più): In generale, non è richiesto un aggiustamento della dose iniziale per i pazienti anziani. E’ comunque importante trattare con cautela soprattutto i pazienti anziani fragili o quelli con un basso peso corporeo;
• Popolazione pediatrica: Voltaren 50 mg compresse gastroresistenti non deve essere usato in bambini e adolescenti al di sotto dei 14 anni.
• Pazienti con insufficienza cardiaca congestizia (NYHA I) o significativi fattori di rischio cardiovascolare: i pazienti che presentano significativi fattori di rischio per malattia cardiovascolare devono essere trattati con diclofenac solo dopo attenta considerazione;
• Compromissione renale: Voltaren è controindicato nei pazienti con insufficienza renale (GFR < 30 mL/min/1,73m2). Non sono stati eseguiti studi specifici in pazienti con compromissione renale, quindi non può essere definito uno specifico aggiustamento della dose. È necessario usare cautela quando Voltaren è somministrato a pazienti con compromissione renale;
• Compromissione epatica: Voltaren è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica. Non sono stati eseguiti studi specifici in pazienti con compromissione epatica, quindi non può essere definito uno specifico aggiustamento della dose. È necessario usare cautela quando Voltaren è somministrato a pazienti con compromissione epatica da lieve a moderata.

COME VA SOMMINISTRATO
Le compresse vanno deglutite intere con un po’ di liquido, e non devono essere frantumate o masticate. Pertanto, nel caso fosse necessario somministrare dosi singole da 75 mg, deve essere impiegata la forma farmaceutica di Voltaren adatta (compresse a rilascio prolungato o come soluzione iniettabile).
Dopo l’applicazione del gel, lavarsi con cura le mani per evitare un assorbimento eccessivo del farmaco attraverso la cute delle mani stesse.
Gli effetti indesiderati possono essere ridotti al minimo somministrando la minima dose efficace per il tempo minimo necessario per controllare i sintomi.

SINTOMI
Nel caso di avvelenamento significativo è possibile la comparsa di insufficienza renale acuta e di danni epatici, anche se non esiste un tipico quadro clinico risultante da un sovradosaggio di diclofenac. Il sovradosaggio può causare sintomi quali vomito, emorragia gastrointestinale, diarrea, capogiri, tinnito o convulsioni. 

MISURE TERAPEUTICHE
Il trattamento dell’avvelenamento acuto da antinfiammatori non steroidei, incluso diclofenac, consiste essenzialmente in misure di supporto e di trattamento sintomatico. In caso di complicazioni come ipotensione, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria dovrebbero essere adottate le misure di supporto e trattamento sintomatico.
Il diclofenac, come molti altri FANS, ha un elevato legame alle proteine plasmatiche e subisce un notevole metabolismo. Per questo le terapie specifiche, come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione, non sono di aiuto nell’eliminare gli antinfiammatori non steroidei nel caso fosse necessario agire d’urgenza. 
Dopo l’ingestione di un sovradosaggio potenzialmente tossico si può considerare l’utilizzo di carbone attivo, mentre dopo l’ingestione di un sovradosaggio potenzialmente pericoloso per la vita si può considerare uno svuotamento gastrico (p. es. vomito, lavanda gastrica).

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Avvertenze e precauzioni

L’assunzione di Voltaren è controindicata nei pazienti che manifestano alcune condizioni. Queste condizioni sono:

• Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti;
• Ipersensibilità agli altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei e in particolare verso l’acido acetilsalicilico;
• Malattie epatiche pregresse;
• Ulcera, sanguinamento o perforazione gastrointestinale in atto;
• Storia di emorragia gastrointestinale o perforazione relativa a precedenti trattamenti attivi o storia di emorragia/ulcera peptica ricorrente (due o più episodi distinti di dimostrata ulcerazione o sanguinamento);
• Ultimo trimestre di gravidanza e durante l’allattamento;
• Insufficienza epatica;
• Insufficienza renale (GFR <30 mL/min/1,73m2);
• Insufficienza cardiaca congestizia conclamata (classe II-IV dell’NYHA), cardiopatia ischemica, arteriopatia periferica e/o vasculopatia cerebrale.
• In soggetti con emorragie in atto e diatesi emorragica;
• Pazienti che presentano una alterazione dell’emopoiesi.

Come altri antinfiammatori non steroidei (FANS), Voltaren è controindicato anche in quei soggetti nei quali si possono verificare, dopo assunzione di acido acetilsalicilico o di altri farmaci antinfiammatori, asma, angioedema, orticaria o riniti acute (reazioni di reattività crociata indotta da FANS). Il prodotto non deve essere usato in corso di terapia diuretica intensiva.
Voltaren 50 mg compresse gastroresistenti è controindicato in età pediatrica (< 14 anni).

I pazienti che, dopo aver assunto il Voltaren, manifestano disturbi della visione, capogiri, vertigini, sonnolenza o altri disturbi del sistema nervoso centrale, devono astenersi dal guidare un veicolo o dall’utilizzare macchinari.

Le compresse possono contenere lattosio. Questo deve essere tenuto in considerazione da parte dei pazienti che sono intolleranti a questa sostanza. Voltaren Emulgel non deve essere applicato sulla pelle lesa, malata o con ferite aperte. E’ importante anche evitare il contatto con gli occhi o con le mucose ad esempio della bocca o della vagina. Se ciò si dovesse verificare, lavare subito la zona con acqua corrente e contattare il medico. Non utilizzare Voltaren Emulgel con un bendaggio occlusivo (ricoprendo la zona malata con una pellicola di plastica che non fa passare l'aria). Può invece essere utilizzato con una garza traspirante che lasci passare l'aria.

Interazioni ed effetti indesiderati

Come avviene per quasi tutti i farmaci usati in terapia, il diclofenac contenuto nel Voltaren potrebbe interagire con i principi attivi contenuti in altri farmaci assunti durante il trattamento con Voltaren. Le seguenti interazioni comprendono quelle osservate con Voltaren in compresse gastroresistenti e/o altre forme farmaceutiche di diclofenac.

• Litio: se somministrato insieme a preparazioni contenenti litio, il diclofenac ne può elevare la concentrazione plasmatica. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di litio;
• Digossina: se somministrato insieme ad altre preparazioni contenenti digossina, il diclofenac ne può elevare la concentrazione plasmatica. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di digossina;
• Diuretici e agenti antipertensivi: come altri FANS, l’uso concomitante di diclofenac con diuretici o agenti antipertensivi (es.: betabloccanti, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE)) può causare una diminuzione del loro effetto antipertensivo. Questo è causato dalla inibizione della sintesi delle prostaglandine a livello renale che porta ad una riduzione della perfusione del glomerulo. Quindi, l’associazione deve essere assunta con cautela dai i pazienti, soprattutto anziani, e deve essere monitorata periodicamente la loro pressione sanguigna. La co-somministrazione di un ACE inibitore o di un antagonista dell’angiotensina II e di agenti che inibiscono il sistema della cicloossigenasi in alcuni pazienti con funzione renale compromessa (per esempio pazienti disidratati o pazienti anziani con funzione renale compromessa) può portare a un ulteriore deterioramento della funzione renale, che comprende una possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile.
  Queste interazioni devono essere considerate in pazienti che assumono Voltaren in concomitanza con ACE inibitori o antagonisti dell’angiotensina II. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale dopo l’inizio della terapia concomitante ed in seguito periodicamente in particolare per i diuretici e gli ACE inibitori a causa di un aumentato rischio di nefrotossicità. Il trattamento concomitante con farmaci diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associato a un aumento dei livelli sierici di potassio, che devono quindi essere controllati frequentemente;
• Altri FANS e corticosteroidi: l’uso concomitante di diclofenac ed altri antinfiammatori non steroidei sistemici può aumentare la frequenza di effetti indesiderati a livello gastrointestinale;
• Anticoagulanti e agenti antipiastrinici: si raccomanda cautela in quanto la somministrazione contemporanea potrebbe aumentare il rischio di sanguinamento. Sebbene le indagini cliniche non sembrino indicare un’influenza di diclofenac sull’azione degli anticoagulanti, vi sono segnalazioni di un aumento del rischio di emorragia nei pazienti che assumono concomitantemente diclofenac e anticoagulanti. Si raccomanda pertanto un attento monitoraggio di tali pazienti;
• Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRIs): la somministrazione contemporanea di FANS sistemici, incluso diclofenac, e SSRIs può aumentare il rischio di sanguinamento gastrointestinale;
• Antidiabetici: gli studi clinici hanno dimostrato che il diclofenac può essere assunto contemporaneamente ad antidiabetici orali senza modificare il loro effetto clinico. Tuttavia, sono stati riportati casi isolati di effetto sia ipo- sia iperglicemizzante, con la necessità di modificare la posologia degli agenti antidiabetici somministrati durante il trattamento con diclofenac. Per questo motivo, in caso di terapia concomitante, si raccomanda come misura precauzionale il monitoraggio dei livelli ematici di glucosio;
• Metotrexato: diclofenac può inibire il rilascio di metotrexato a livello del tubulo renale aumentandone i livelli nel plasma. È raccomandata cautela in caso di somministrazione di FANS, incluso diclofenac, 24 ore prima o dopo un trattamento con metotrexato poiché le concentrazioni ematiche di metotrexato, e di conseguenza la tossicità di questa sostanza, possono aumentare;
• Ciclosporina: per il suo effetto sulle prostaglandine renali, diclofenac, come altri FANS, può aumentare la nefrotossicità della ciclosporina. Pertanto, il diclofenac va somministrato a dosaggi inferiori a quelli che sarebbero utilizzati in pazienti non in terapia con ciclosporina;
• Antibatterici chinolonici: sono stati segnalati casi isolati di convulsioni, probabilmente dovuti all’uso concomitante dei chinoloni e dei FANS.
• Fenitoina: Quando si utilizza fenitoina insieme a diclofenac, si raccomanda il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche di fenitoina a causa di un prevedibile incremento dell’esposizione alla fenitoina;
• Colestipolo e colestiramina: questi agenti possono indurre un ritardo o una diminuzione nell’assorbimento di diclofenac. Quindi, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno un’ora prima o 4-6 ore dopo la somministrazione di colestipolo/colestiramina;
• Inibitori del CYP2C9: si raccomanda cautela quando si prescrive il diclofenac insieme a inibitori del CYP2C9 (come sulfinpirazone e voriconazolo); ciò potrebbe portare ad un incremento significativo delle concentrazioni plasmatiche di picco e dell’esposizione al diclofenac, dovuti all’inibizione del metabolismo dello stesso;
• Induttori del CYP2C9: si raccomanda cautela quando si prescrive il diclofenac insieme a induttori del CYP2C9 (come rifampicina); ciò potrebbe portare a una riduzione significativa delle concentrazioni plasmatiche e dell’esposizione al diclofenac.

Il Voltaren può causare alcuni effetti indesiderati. Alcuni sono relativamente comuni, come eruzioni cutanee, aumento delle transaminasi, nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, flatulenza, diminuzione dell’appetito, vertigini, cefalea, capogiri. Molto più raramente sono stati segnalati casi di trombocitopenia, leucopenia, anemia (compresa l’anemia emolitica e aplastica), agranulocitosi, ipersensibilità, reazioni anafilattiche e anafilattoidi (compresi ipotensione e shock), disorientamento, depressione, insonnia, incubi, irritabilità, reazioni psicotiche, disturbi della visione, visione offuscata, diplopia, tinnito, peggioramento dell’udito, ipertensione, vasculite, asma e dispnea, gastrite, emorragia gastrointestinale, ematemesi, diarrea emorragica, melena, ulcera gastrointestinale (con o senza emorragia, stenosi o perforazione gastrointestinale che può portare a peritonite), epatite, ittero, disturbi epatici, orticaria, edemi.

Diversi studi clinici e dati epidemiologici hanno evidenziato un aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (per esempio, infarto miocardico o ictus) associati all’uso di diclofenac, soprattutto ad alte dosi (150 mg/die) e al trattamento a lungo termine. 
E’ assolutamente importante segnalare al farmacista o al medico curante ogni eventuale reazione indesiderata che si manifesti dopo l’assunzione del farmaco.

Gravidanza e allattamento

Gravidanza
L’inibizione della sintesi delle prostaglandine può interessare negativamente la gravidanza e/o lo sviluppo embrio/fetale. Non vi sono dati sufficienti sull’uso di diclofenac nelle donne in gravidanza. Risultati di studi epidemiologici suggeriscono un aumentato rischio di aborto e di malformazione cardiaca e di gastroschisi dopo l’uso di un inibitore della sintesi delle prostaglandine (come nel caso dei FANS) nelle prime fasi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumentava da meno dell’1%, fino a circa l’1,5%. Il rischio aumenta con la dose e la durata della terapia. Negli animali, la somministrazione di inibitori della sintesi di prostaglandine ha mostrato di provocare un aumento della perdita di pre- e post-impianto e di mortalità embrione-fetale. Inoltre, un aumento di incidenza di varie malformazioni, inclusa quella cardiovascolare, è stato riportato in animali a cui erano stati somministrati inibitori di sintesi delle prostaglandine, durante il periodo di formazione degli organi interni dell’embrione. 

• Durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza, il diclofenac non deve essere somministrato se non in casi strettamente necessari. Se il diclofenac è usato da una donna in attesa di concepimento, o durante il primo e secondo trimestre di gravidanza, la dose e la durata del trattamento devono essere mantenute le più basse possibili;
• Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi di prostaglandine possono esporre il feto a tossicità cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare); disfunzione renale, che può progredire in insufficienza renale con oligo-idroamnios;
• La madre e il neonato, alla fine della gravidanza, a: possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, ed effetto antiaggregante che può occorrere anche a dosi molto basse; - inibizione delle contrazioni uterine risultanti in ritardo o prolungamento del travaglio. Conseguentemente, il diclofenac è controindicato durante il terzo trimestre di gravidanza.

Allattamento
Come altri FANS, il diclofenac può passare nel latte materno in piccole quantità. Si raccomanda pertanto di non somministrare Voltaren durante l’allattamento per evitare effetti indesiderati nel lattante.

Fertilità
Come per altri FANS, l’uso di Voltaren può alterare la fertilità femminile e non è raccomandato in donne che desiderino concepire. Deve essere considerata la sospensione di diclofenac in donne che hanno difficoltà di concepimento o che sono sottoposte ad accertamenti sull’infertilità.

Note (validità, modalità di conservazione)

• Le supposte e le compresse hanno una validità di 3 anni e devono essere conservate ad una temperatura inferiore ai 30°C. 
• Le compresse a rilascio prolungato da 100 mg e le compresse solubili (validità di 2 anni) non vanno conservate a temperatura superiore a 25°C. Tenere i blister nell’imballaggio esterno per proteggere il medicinale dall’umidità.
• Le fiale per soluzione iniettabile per uso intramuscolare hanno una validità di 2 anni. Vanno conservate a temperatura inferiore a 30°C. Tenere le fiale nell’imballaggio esterno per proteggere il medicinale dalla luce.
• Il tubo di gel 1% con tappo applicatore ha una validità di 3 anni. Dopo la prima apertura non utilizzare comunque dopo la data di scadenza riportata sulla confezione. Il contenitore sotto pressione da 50 g ha una validità di 3 anni, ma non deve essere utilizzato dopo 1 anno dalla prima apertura del contenitore sotto pressione. Attenzione: il contenitore è sotto pressione: conservare a temperatura inferiore a 30°C e al riparo della luce diretta del sole. Non perforare, né bruciare il contenitore nemmeno dopo l’uso.
• Il collirio ha una validità di 2 anni (28 giorni dopo la prima apertura). Conservare a temperatura inferiore ai 25°C.

Domande e risposte

Come può essere d'aiuto Voltaren?

Il Voltaren contiene diclofenac sodico, una molecola non steroidea in grado di inibire la biosintesi delle prostaglandine. Le prostaglandine giocano un ruolo importante nello scatenare infiammazione, dolore e febbre. Questo conferisce al Voltaren spiccate proprietà antireumatiche, antinfiammatorie, analgesiche ed antipiretiche.

Per cosa è usato il Voltaren?

Il Voltaren è un farmaco con una azione antiinfiammatoria e antidolorifica e viene prescritto per il trattamento di affezioni reumatiche infiammatorie e degenerative, come artrite reumatoide, spondilite anchilosante, artrosi, reumatismo extra-articolare. Inoltre, può essere di aiuto negli stati dolorosi di tipo infiammatorio di origine extra-reumatica o post-traumatica e nel trattamento sintomatico della dismenorrea primaria.

Agisce in fretta?

Voltaren risolve rapidamente sia il dolore spontaneo sia il dolore al movimento, riduce il gonfiore infiammatorio e l’edema da ferita nelle situazioni di infiammazione conseguenti ad un trauma o dopo un intervento chirurgico.