Guida completa al fentanil: uso, rischi e benefici

Indice

• Che cos’è il FENTANIL e perché si usa?
• Posologia: come si assume il FENTANIL? 
• Come agisce il FENTANIL?
• Prima di assumere il FENTANIL cosa devo sapere? Avvertenze e precauzioni
• Crisi degli oppioidi
• FENTANIL può interferire con l’effetto di altri farmaci e quali sono i suoi effetti collaterali?
• Posso assumere il FENTANIL in gravidanza o durante l’allattamento?
• Quali sono le modalità di conservazione del FENTANIL?

Domande e Risposte

Che cos’è il FENTANIL e perché si usa?

Il Fentanil è un farmaco oppiaceo derivato dalla morfina a breve durata d’azione ed è indicato per il trattamento del dolore cronico grave che richiede la somministrazione continua a lungo termine di oppioidi. In particolare è indicato per il trattamento del dolore:

• Episodico intenso in pazienti affetti da patologie neoplastiche che sono già in terapia con altri analgesici oppioidi per il trattamento del dolore cronico oncologico. Il dolore episodico intenso è un'esacerbazione improvvisa del dolore che affligge i pazienti malati di cancro;
• Cronico di tipo neoplastico.

I pazienti in terapia di mantenimento con un oppioide sono quelli che stanno assumendo almeno 60 mg di morfina per via orale al giorno, almeno 25 microgrammi (mcg) di fentanil transdermico per ora, almeno 30 mg di ossicodone al giorno, almeno 8 mg di idromorfone per via orale al giorno o una dose equianalgesica di un altro oppioide per una settimana o più.

Inoltre, è impiegato:

• In campo anestetico prima degli interventi chirurgici; 
• Come sedativo e/o analgesico post-operatorio;
• In anestesia generale con intubazione e ventilazione del paziente;
• Come trattamento analgesico in unità di terapia intensiva in pazienti sottoposti a ventilazione assistita.

Nei bambini è utilizzato per il trattamento a lungo termine del dolore cronico grave nei bambini a partire dai 2 anni di età già in trattamento con oppioidi.
Il principio attivo del Fentanil è il Fentanile citrato, un farmaco che appartiene alla categoria degli anestetici oppioidi.

Il Fentanil è disponibile nelle seguenti forme farmaceutiche e dosaggi che permettono l’aumento graduale della dose per ogni singolo paziente su base individuale:

• Soluzione iniettabile da 0.1 mg/mL, o 50 mcg/mL in fiale da 2 o 10 mL, o flaconcino da 50 mL;
• Compressa orosolubile da 100-200-400-600-800 mcg;
• Compressa sublinguale da 67-100-133-200-267-300-400-533-600-800 mcg;
• Cerotto transdermico da 12-25-50-75-100 mcg/h
• Cerotto transdermico da 2,063-2,75-4,125-8,25-11-12-12,375-16,5-50-75-100 mg;
• Spray nasale da 100-400 mcg;
• Pastiglia orosolubile da 200-400-600-800-1200-1600 mcg.

Il FENTANIL appartiene alla categoria dei farmaci antidolorifici oppioidi, soggetti a prescrizione medica e può essere dispensato dietro presentazione di una Ricetta RNR – ricetta medica non ripetibile, con data e firma del medico prescrivente, da rinnovare volta per volta. Questo tipo di ricetta è valida 30 giorni e viene conservata dal farmacista per due anni.

Fentanil è stato inserito nella classe A, quindi dei farmaci ritenuti indispensabili per le cure mediche (salvavita) e quelli per le malattie croniche, interamente rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN), a meno che non sia presente una nota AIFA, che vincola la rimborsabilità a specifiche condizioni patologiche o terapeutiche in atto. La modalità di fornitura dei farmaci di classe A avviene attraverso le farmacie territoriali o le strutture sanitarie pubbliche.

Esistono altre forme farmaceutiche di Fentanil, tra cui Fentanyl la cui dispensazione può essere effettuata solo dietro presentazione di una ricetta OSP – medicinali soggetti a prescrizione medica limitativa, utilizzabili esclusivamente in ambiente ospedaliero o in struttura ad esso assimilabile - I medicinali sono utilizzabili esclusivamente in ambiente ospedaliero perché non possono essere utilizzati in condizioni di sufficiente sicurezza al di fuori di strutture ospedaliere. I medicinali devono recare sull’imballaggio esterno o, in mancanza di questo, sul confezionamento primario le frasi: «Uso riservato agli ospedali. Vietata la vendita al pubblico».

Il Fentanyl è stato inserito nella classe H, quindi dei farmaci di esclusivo uso ospedaliero utilizzabili solo in ospedale o che possono essere distribuiti dalle strutture sanitarie.

Posologia: come si assume FENTANIL?

Posologia

Il trattamento deve essere iniziato e mantenuto sotto la guida di un medico esperto nel trattamento della terapia con oppioidi in pazienti oncologici. I medici devono tenere presente il potenziale di abuso di fentanil.

• Seguire con attenzione le istruzioni fornite con il foglietto illustrativo. In caso di qualsiasi dubbio sull’uso di questo medicinale, rivolgersi al medico o al farmacista;
• Se si dimentica di prendere FENTANIL: non assumere una dose doppia per compensare la dimenticanza della dose;
• Se si interrompe il trattamento con FENTANIL: chiedere consiglio al medico.

La dose di Fentanil deve essere personalizzata in base alle condizioni del paziente e deve essere valutata a intervalli regolari dopo l’applicazione. Lo scopo della titolazione della dose è di identificare una dose di mantenimento ottimale per il trattamento degli episodi di dolore intenso in corso. Tale dose ottimale deve fornire un'analgesia adeguata, con un livello accettabile di reazioni avverse.

• Deve essere utilizzata la dose minima efficace;
• I pazienti devono essere monitorati attentamente fino al raggiungimento della dose ottimale.

Scelta della dose iniziale

La dose appropriata iniziale di Fentanil deve basarsi sull’uso corrente di oppioidi da parte del paziente. Si raccomanda di utilizzare Fentanil in pazienti che hanno dimostrato tolleranza agli oppioidi. Altri fattori da considerare sono le condizioni generali e mediche del paziente al momento della somministrazione, inclusi il peso, l’età e il grado di debilitazione, nonché il grado di tolleranza agli oppioidi.

• I pazienti devono essere avvisati di non utilizzare due formulazioni diverse di fentanil contemporaneamente per il trattamento del dolore episodico intenso e di eliminare l'eventuale altro prodotto a base di fentanil prescritto per questa condizione;
• Il numero di dosi a disposizione dei pazienti deve essere sempre ridotto al minimo, per evitare confusione e potenziale sovradosaggio;
• In assenza di un controllo adeguato del dolore, deve essere considerata la possibilità di iperalgesia, tolleranza e progressione della malattia di base

Titolazione della dose

Adulti

Prima che per i pazienti venga determinata la dose di fentanil, si presuppone che il loro dolore cronico di base sia controllato con una terapia a base di oppioidi e che generalmente non manifestino più di 4 eventi di dolore episodico intenso al giorno. Lo scopo della titolazione della dose è di identificare una dose di mantenimento ottimale per il trattamento degli episodi di dolore intenso in corso. Tale dose ottimale deve fornire un'analgesia adeguata, con un livello accettabile di reazioni avverse.

La dose ottimale di Fentanil verrà stabilita mediante aumento graduale della dose per ogni singolo paziente su base individuale. Sono disponibili diversi dosaggi da utilizzare durante la fase di titolazione. I pazienti devono essere monitorati attentamente fino al raggiungimento della dose ottimale.

Il passaggio da altri prodotti contenenti fentanil non deve avvenire secondo un rapporto 1:1, a causa dei diversi profili di assorbimento. Se i pazienti passano da un altro prodotto contenente fentanil, è richiesta una nuova titolazione della dose di Fentanil.

Compresse, soluzione iniettabile, spray nasale

La dose deve essere aumentata gradualmente e personalizzata sulla base dell’impiego giornaliero medio di analgesici supplementari, fino a raggiungere un equilibrio tra efficacia analgesica e tollerabilità. Seguire sempre con attenzione le indicazioni del medico.

Cerotto transdermico

Pazienti con tolleranza agli oppiacei
Nei pazienti con tolleranza agli oppioidi, il passaggio dal trattamento con oppioidi per via orale o parenterale al trattamento con il cerotto transdermico deve essere eseguito facendo riferimento alla tabella relativa alla Conversione di Potenza Equianalgesica (vedi più sotto). La dose potrà essere successivamente aumentata o diminuita gradualmente, se necessario, con variazioni di 12 o 25 mcg/h in modo da raggiungere la dose minima più appropriata di Fentanil a seconda della risposta e delle esigenze analgesiche supplementari.

Pazienti naive agli oppioidi
Generalmente la via di somministrazione transdermica non è raccomandata in pazienti naïve agli oppioidi. Devono essere prese in considerazione vie alternative di somministrazione (orale, parenterale). Per prevenire il sovradosaggio, si raccomanda che i pazienti naïve ricevano basse dosi di oppioidi a rilascio immediato (ad es. morfina, idromorfone, ossicodone, tramadolo e codeina), che devono essere aumentate gradualmente fino a raggiungere una dose analgesica equivalente a Fentanil con un rilascio di 12 mcg/h. A questo punto, i pazienti possono passare al trattamento con il cerotto.

In circostanze in cui è impossibile cominciare con oppioidi orali, e il cerotto è l’unica opzione di trattamento appropriata per un paziente naïve agli oppioidi, la dose iniziale deve essere quella più bassa (cioè 12 mcg/h). In tali circostanze il paziente deve essere attentamente monitorato. Nei pazienti naïve agli oppioidi vi è la possibilità di ipoventilazione grave o pericolosa per la vita anche quando la terapia iniziale viene cominciata con la dose più bassa di Fentanil.

Conversione di Potenza Equianalgesica

Nei pazienti che stanno prendendo analgesici oppioidi, la dose iniziale del cerotto deve essere basata sulla dose giornaliera dell’oppioide precedente. Per calcolare la dose iniziale appropriata seguire i passaggi riportati nel foglietto illustrativo. Chiedere sempre consiglio al proprio medico o ad un farmacista.

Aumento graduale della dose e Terapia di mantenimento

• Il cerotto deve essere sostituito ogni 72 ore;
• La dose deve essere aumentata gradualmente e personalizzata sulla base dell’impiego giornaliero medio di analgesici supplementari, fino a raggiungere un equilibrio tra efficacia analgesica e tollerabilità. L’aumento graduale della dose normalmente deve essere eseguito con incrementi di 12 o di 25 mcg/h, sebbene si debba tenere conto delle esigenze analgesiche supplementari (morfina orale 45/90 mg/die ≈ cerotto 12/25 mcg/h) e dell’entità del dolore del paziente. In seguito a un incremento della dose, il paziente può impiegare fino a 6 giorni per raggiungere un equilibrio con il nuovo livello di dose. Pertanto, dopo un incremento della dose, i pazienti devono indossare il cerotto della dose più alta per due applicazioni di 72 ore prima di effettuare qualsiasi altro incremento della dose;
• Per dosi superiori a 100 mcg/h è possibile usare più di un cerotto alla volta. Quando la dose di Fentanil cerotto supera i 300 mcg/h, per alcuni pazienti potrebbero essere necessari metodi addizionali o alternativi di somministrazione dell’oppioide;
• Se l’analgesia è insufficiente soltanto durante la prima applicazione, il cerotto di Fentanil può essere sostituito dopo 48 ore con un cerotto della stessa dose, oppure la dose può essere aumentata dopo 72 ore. Se il cerotto deve essere sostituito (ad es. se si stacca) prima delle 72 ore, si deve applicare un cerotto della stessa dose in una zona cutanea differente. Ciò può provocare un aumento delle concentrazioni sieriche e il paziente deve essere attentamente monitorato;

Interruzione della terapia con Fentanil

Se fosse necessario interrompere la terapia con Fentanil cerotto, la sua sostituzione con altri farmaci oppioidi dovrà essere graduale, iniziando con una dose bassa da aumentare progressivamente poiché i livelli plasmatici di fentanil scendono gradualmente dopo la rimozione del cerotto. Possono essere necessarie oltre 20 ore perché la concentrazione plasmatica di fentanil diminuisca del 50%. In generale, l'interruzione dell’analgesia di tipo oppioide deve essere graduale al fine di prevenire i sintomi da astinenza.

I sintomi da astinenza da oppioidi possono insorgere in alcuni pazienti dopo la conversione o l’aggiustamento della dose.

Popolazioni speciali

Pazienti anziani

I pazienti anziani devono essere tenuti sotto attenta osservazione, e la dose deve essere personalizzata in base alle condizioni del paziente.
Nei pazienti anziani naïve agli oppioidi, il trattamento deve essere considerato solo se i benefici superano i rischi.

Compromissione epatica e danno renale

I pazienti con danno renale o compromissione epatica devono essere tenuti sotto attenta osservazione, e la dose deve essere personalizzata in base alle condizioni del paziente. Nei pazienti naïve agli oppioidi con danno renale o compromissione epatica, il trattamento deve essere considerato solo se i benefici superano i rischi.

Popolazione pediatrica

• Bambini di età uguale o superiore a 16 anni: seguire la posologia raccomandata per gli adulti;
• Bambini di età compresa tra 2 e 16 anni: Fentanil cerotto deve essere somministrato solo a pazienti pediatrici con tolleranza agli oppioidi (età 2-16 anni) che stanno già ricevendo almeno 30 mg di morfina orale equivalenti al giorno. Per la conversione di pazienti pediatrici da oppioidi orali o parenterali a cerotto, fare riferimento alla conversione della potenza equianalgesica e alla dose raccomandata in base alla dose giornaliera di morfina orale.

L’effetto analgesico della prima dose dei cerotti di Fentanil non sarà ottimale nelle prime 24 ore. Pertanto, durante le prime 12 ore dopo il passaggio al cerotto, il paziente dovrà ricevere la precedente dose usuale di analgesici. Nelle successive 12 ore questi analgesici devono essere somministrati in base alla necessità clinica.

Per almeno 48 ore dopo l’inizio della terapia con Fentanil cerotto o durante l’aumento graduale della dose, si raccomanda di monitorare il paziente per la valutazione degli eventi avversi, che possono includere l’ipoventilazione.

Fentanil cerotto non deve essere utilizzato in bambini di età inferiore a 2 anni poiché la sicurezza e l’efficacia non sono state stabilite.

Il cerotto di Fentanil deve essere sostituito ogni 72 ore. La dose deve essere aumentata gradualmente e personalizzata fino a raggiungere un equilibrio tra efficacia analgesica e tollerabilità. La dose non deve essere aumentata ad intervalli inferiori alle 72 ore. Se l’effetto analgesico di Fentanil cerotto è insufficiente, si deve somministrare una dose integrativa di morfina o di un altro oppioide a breve durata d’azione. A seconda delle esigenze analgesiche supplementari e dell’entità del dolore del bambino, si può decidere di aumentare la dose.

Modo di somministrazione delle compresse
La compressa va assunta per via orale. 

• Compressa sublinguale, deve essere somministrata direttamente sotto la lingua, nella parte più profonda, non deve essere ingoiata, ma deve disciogliersi completamente nella cavità sublinguale, senza essere masticata o succhiata. Non mangiare o bere, fino al completo dissolvimento della compressa sublinguale. Dopo 30 minuti, se in bocca sono rimasti ancora dei residui della compressa, questi possono essere ingeriti. Nei pazienti con secchezza delle fauci, si può utilizzare acqua per inumidire la mucosa orale prima di assumere la compressa;
• Compressa orosolubile deve essere inserita in bocca utilizzando l’apposito applicatore in plastica. Va tenuta in bocca senza masticare.

Modo di applicazione del cerotto
Il cerotto per uso transdermico deve essere applicato su una superficie piatta di epidermide non irritata e non irradiata del tronco o della parte superiore del braccio.
Nei bambini piccoli, la parte superiore del dorso è la sede preferibile per minimizzare la possibilità che il bambino rimuova il cerotto.

La sede di applicazione deve essere depilata (un’area glabra è preferibile) utilizzando delle forbici (non un rasoio) prima dell’applicazione. Se la sede di applicazione di Fentanil necessita di una pulizia preliminare, questa va fatta con sola acqua pulita. Non devono essere usati saponi, oli, lozioni o qualsiasi altro agente che possa irritare la pelle o alterarne le caratteristiche. La pelle deve essere perfettamente asciutta prima che venga applicato il cerotto. I cerotti devono essere ispezionati visivamente prima dell’uso. Cerotti tagliati, divisi, o danneggiati in qualsiasi modo non devono essere utilizzati.

Fentanil cerotto deve essere applicato immediatamente dopo averlo estratto dall'involucro sigillato seguendo le istruzioni fornite. Evitare di toccare il lato adesivo del cerotto. Applicare il cerotto sulla pelle esercitando una leggera pressione con il palmo della mano per circa 30 secondi accertandosi che i bordi siano ben aderenti, quindi lavarsi le mani sotto acqua corrente.

Fentanil cerotto deve essere portato per 72 ore ininterrottamente. Dopo la rimozione del cerotto precedente, ogni nuovo cerotto transdermico deve essere applicato in un punto diverso della pelle. Lasciar passare diversi giorni prima di applicare un nuovo cerotto nella stessa area cutanea.

Modo di somministrazione della soluzione iniettabile
La soluzione deve essere iniettata per via endovenosa come bolo o per infusione da personale specializzato. Questa forma farmaceutica è riservata per l’ambiente ospedaliero.

Modo di somministrazione dello spray nasale
Il flacone deve essere caricato tenendolo in posizione verticale e premendo e rilasciando l’impugnatura su entrambi i lati dell’applicatore, fino a quando compare una barra verde. Inserire per circa 1 cm all’interno della narice e somministrare premendo e rilasciando l‘impugnatura su entrambi i lati. I pazienti potrebbero non avvertire l’erogazione somministrata e, per confermare l'effettiva erogazione, devono quindi fare affidamento sul clic udibile e sull'avanzamento del numero sul contadosi. Non soffiare il naso subito dopo la somministrazione.

Sovradosaggio

Sintomi e segni
Le manifestazioni di un sovradosaggio di fentanil sono un potenziamento delle sue azioni farmacologiche, il cui effetto più grave è la depressione respiratoria.

Trattamento
Per la gestione della depressione respiratoria, le contromisure devono essere immediate e comprendono la rimozione del cerotto di Fentanil e la stimolazione fisica o verbale del paziente. Queste azioni possono essere seguite dalla somministrazione di un antagonista oppioide specifico, come il naloxone (Narcan^®). La depressione respiratoria dopo un sovradosaggio può durare oltre la durata d’azione dell’antagonista oppioide. L’intervallo tra le somministrazioni endovenose di antagonista deve essere scelto con cura, data la possibilità di "rinarcotizzazione" dopo la rimozione del cerotto; potrebbe essere necessaria la somministrazione ripetuta o l'infusione continua di naloxone. L'inversione dell'effetto narcotico può avere come risultato l'insorgenza acuta del dolore e del rilascio di catecolamine.

Se la situazione clinica lo giustifica, si deve instaurare e mantenere la pervietà delle vie aeree, possibilmente per via orofaringea o con una cannula endotracheale; se appropriato, si deve procedere alla somministrazione di ossigeno e all'assistenza o al controllo della respirazione. Vanno mantenuti temperatura corporea e bilancio idrico adeguati. Se insorge ipotensione grave o persistente, deve essere tenuta in considerazione una possibile ipovolemia e la condizione deve essere trattata con un'adeguata fluidoterapia per via parenterale.

Come agisce il FENTANIL?

Fentanil è un analgesico oppioide che interagisce prevalentemente con il recettore oppioide μ. Ha una potenza che è circa 50-100 volte superiore di quella della morfina. Le sue principali azioni terapeutiche sono analgesia e sedazione. Gli effetti analgesici del fentanil sono correlati ai suoi livelli plasmatici. In generale, la concentrazione efficace e la concentrazione tossica aumentano con l'aumento della tolleranza verso gli oppioidi. La rapidità con la quale si sviluppa la tolleranza varia notevolmente da un soggetto all'altro. Di conseguenza, per ottenere l'effetto desiderato, la dose di fentanil deve essere titolata singolarmente. 

Tutti gli agonisti del recettore degli oppioidi μ possono può provocare depressione respiratoria, bradicardia, ipotermia, costipazione, miosi, dipendenza fisica ed euforia. Il rischio di depressione respiratoria è minore nei pazienti in terapia cronica con oppioidi, in quanto tali pazienti svilupperanno una tolleranza agli effetti deprimenti respiratori. Mentre generalmente gli oppioidi aumentino il tono della muscolatura liscia del tratto urinario, l'effetto finale tende ad essere variabile, causando in alcuni casi urgenza minzionale, in altri difficoltà di minzione.

Gli oppioidi aumentano il tono e riducono le contrazioni propulsive della muscolatura liscia del tratto gastrointestinale, causando il prolungamento del tempo di transito gastrointestinale, che potrebbe essere responsabile dell'effetto costipante del fentanil.

Gli oppioidi possono influenzare gli assi ipotalamo-ipofisi-surrene o -gonadi. Alcune alterazioni osservabili comprendono un aumento della prolattina sierica e diminuzioni di cortisolo e testosterone nel plasma. Da queste alterazioni ormonali possono manifestarsi segni e sintomi clinici. 
 

Prima di assumere FENTANIL cosa devo sapere? Avvertenze e precauzioni

FENTANIL è controindicato nei pazienti con ipersensibilità al principio attivo o ad uno degli eccipienti contenuti nella forma farmaceutica.

Inoltre, Fentanil è controindicato nei pazienti con:

• Dolore acuto o post-operatorio, in quanto non è possibile aumentare gradualmente la dose durante un impiego a breve termine e potrebbe inoltre comportare un possibile rischio di ipoventilazione grave o pericolosa per la vita;
• Grave depressione respiratoria.

L'uso concomitante di buprenorfina, nalbufina o pentazocina non è raccomandato. Questi medicinali hanno elevata affinità per i recettori oppioidi con un’attività intrinseca relativamente bassa, quindi antagonizzano in parte l'effetto analgesico di fentanil e possono indurre sintomi da astinenza in pazienti dipendenti dagli oppioidi.

I pazienti che hanno manifestato eventi avversi seri devono essere monitorati per almeno 24 ore dopo la rimozione di Fentanil cerotto, o anche più a lungo se i sintomi clinici lo impongono, poiché le concentrazioni sieriche di fentanil diminuiscono gradualmente e si riducono a circa il 50% dopo 20-27 ore.

I pazienti e le persone che si prendono cura di loro devono essere informati che le forme farmaceutiche di Fentanil contengono un principio attivo in una quantità che può essere fatale, soprattutto per un bambino. Pertanto, esse devono essere tenute fuori dalla vista e dalla portata dei bambini, sia prima che dopo l'uso. Non tagliare i cerotti a base di fentanil. Un cerotto che è stato diviso, tagliato o danneggiato in qualche modo non può essere usato. 

Depressione respiratoria 
Con Fentanil, in alcuni pazienti si può verificare una significativa depressione respiratoria; i pazienti devono essere tenuti sotto controllo per questi effetti. La depressione respiratoria può persistere anche dopo la rimozione del cerotto di Fentanil. L'incidenza di depressione respiratoria aumenta con l'aumentare della dose di Fentanil. Sostanze ad azione depressiva del SNC possono aggravare la depressione respiratoria.

Rischi derivanti dall'uso concomitante di farmaci sedativi come benzodiazepine o farmaci correlati 
L'uso concomitante di Fentanil e medicinali sedativi come benzodiazepine o farmaci correlati può causare sedazione, depressione respiratoria, coma e morte. A causa di questi rischi, la prescrizione concomitante con questi medicinali sedativi deve essere riservata ai pazienti per i quali non siano disponibili opzioni terapeutiche alternative. Qualora Fentanil fosse prescritto in concomitanza con medicinali sedativi, deve essere utilizzata la dose efficace più bassa e la durata del trattamento deve essere la più breve possibile. 

I pazienti devono essere attentamente monitorati per segni e sintomi di depressione respiratoria e sedazione. A tale riguardo, si raccomanda vivamente di informare i pazienti e chiunque si prenda cura di loro al fine di renderli consapevoli di questi sintomi. 

Malattia polmonare cronica 
Fentanil può avere effetti indesiderati più severi in pazienti con malattie polmonari croniche ostruttive o di altro tipo. In questi pazienti, gli oppioidi possono aumentare la resistenza delle vie aeree. 

Dipendenza e potenziale d’abuso 
Nel caso di somministrazione ripetuta di oppioidi si possono sviluppare tolleranza, dipendenza fisica e dipendenza psicologica. 

Fentanil può essere oggetto di abuso in modo simile ad altri agonisti oppioidi. L’abuso o l’uso improprio intenzionale di Fentanil possono provocare sovradosaggio e/o morte. I pazienti con una precedente storia di tossicodipendenza/abuso di alcol sono più a rischio di sviluppare dipendenza e abuso in seguito a trattamento con oppioidi. I pazienti con rischio aumentato di abuso di oppioidi possono essere comunque trattati in modo appropriato anche con formulazioni di oppioidi a rilascio modificato; tali pazienti richiedono comunque un monitoraggio per segni e sintomi di uso improprio, abuso o dipendenza. 

Patologie del SNC inclusa ipertensione intracranica 
Fentanil deve essere usato con cautela nei pazienti che possono essere particolarmente sensibili agli effetti endocranici della ritenzione di CO2, come quelli con segni di aumento della pressione intracranica, alterazione della coscienza o coma. Fentanil deve essere usato con cautela nei pazienti affetti da tumori cerebrali. 

Malattie cardiache 
Fentanil può produrre bradicardia e deve pertanto essere somministrato con cautela ai pazienti con bradiaritmie. 

Ipotensione 
Gli oppioidi possono causare ipotensione, soprattutto in pazienti con ipovolemia acuta. Ipotensione e/o ipovolemia sintomatica sottostanti devono essere corrette prima di iniziare il trattamento con cerotti transdermici di fentanil.

Compromissione epatica 
Poiché fentanil viene metabolizzato a metaboliti inattivi nel fegato, la compromissione epatica può ritardarne l'eliminazione. Se pazienti con compromissione epatica ricevono Fentanil, questi devono essere tenuti sotto stretto controllo per i sintomi di tossicità da fentanil e, se necessario, la dose di Fentanil deve essere ridotta. 

Danno renale 
Se pazienti con danno renale ricevono Fentanil, questi devono essere tenuti sotto stretto controllo per i sintomi di tossicità da fentanil e, se necessario, la dose deve essere ridotta. 

Febbre/esposizione a sorgenti esterne di calore 
Le concentrazioni sieriche di fentanil possono aumentare se la temperatura cutanea aumenta. Pertanto, i pazienti con febbre devono essere monitorati per gli effetti indesiderati degli oppioidi e la dose di Fentanil deve essere aggiustata se necessario. È possibile che avvenga un aumento temperatura-dipendente del rilascio di fentanil dal cerotto, che può portare a sovradosaggio e morte. 

Tutti i pazienti devono evitare l'esposizione del sito di applicazione di Fentanil a sorgenti di calore esterne dirette quali termofori, termocoperte, letti ad acqua riscaldati, lampade termiche o abbronzanti, esposizioni intensive al sole, borse di acqua calda, lunghi bagni in acqua calda, saune e idromassaggi termali caldi. 

Sindrome serotoninergica 
Si raccomanda cautela quando Fentanil è somministrato in concomitanza a medicinali che interessano i sistemi di trasmissione serotoninergica. 

Lo sviluppo di una sindrome serotoninergica potenzialmente pericolosa per la vita può verificarsi con l’uso concomitante di sostanze che agiscono sulla serotonina, come gli Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina (SSRI), gli Inibitori della Ricaptazione della Serotonina-Noradrenalina (SNRI) e alcuni medicinali che alterano il metabolismo della serotonina (compresi gli Inibitori delle Monoamino Ossidasi [IMAO]). La sindrome serotoninergica può verificarsi alle dosi raccomandate. 

La sindrome serotoninergica può includere alterazioni dello stato mentale (es. agitazione, allucinazioni, coma), instabilità del sistema nervoso autonomo (es. tachicardia, pressione arteriosa instabile, ipertermia), alterazioni neuromuscolari (es. iperreflessia, incoordinazione, rigidità) e/o sintomi gastrointestinali (es. nausea, vomito, diarrea). 

Se si sospetta la sindrome serotoninergica, il trattamento con Fentanil deve essere interrotto. 

Esposizione accidentale per trasferimento del cerotto 
Il trasferimento accidentale di un cerotto di fentanil alla cute di un soggetto non utilizzatore (particolarmente nei bambini), mentre si dorme nello stesso letto o in caso di stretto contatto fisico con un utilizzatore, può causare un’overdose da oppioidi per il non utilizzatore. I pazienti devono essere allertati che, in caso di trasferimento accidentale, il cerotto deve essere rimosso immediatamente dalla cute del non utilizzatore. 

Uso in pazienti anziani 
I pazienti anziani possono presentare una minore capacità di eliminazione, un’emivita prolungata del farmaco e una maggiore sensibilità al principio attivo rispetto a pazienti più giovani. I pazienti anziani in trattamento con Fentanil devono essere tenuti sotto attento controllo per eventuali segni di tossicità da fentanil e, se necessario, la dose deve essere ridotta. 

Tratto gastrointestinale 
Gli oppioidi aumentano il tono e diminuiscono le contrazioni propulsive della muscolatura liscia del tratto gastrointestinale. Il risultante prolungamento del tempo di transito gastrointestinale può essere responsabile dell’effetto costipante di fentanil. I pazienti devono adottare misure per prevenire la stipsi, e deve essere considerato l’uso profilattico di lassativi. Cautela aggiuntiva deve essere usata in pazienti con stipsi cronica. Se è presente, o si sospetta, ileo paralitico, il trattamento con Fentanil deve essere interrotto. 

Pazienti con miastenia grave 
Possono verificarsi reazioni (mio)cloniche non epilettiche. Deve essere usata cautela nel trattamento di pazienti affetti da miastenia grave. 

Popolazione pediatrica 
Fentanil non deve essere somministrato a pazienti pediatrici naïve agli oppioidi. Esiste il potenziale rischio di ipoventilazione grave o pericolosa per la vita, indipendentemente dalla dose somministrata di Fentanil transdermico. 

Fentanil deve essere somministrato solo a bambini tolleranti agli oppioidi di età pari o superiore a 2 anni.

Doping 
Per chi svolge attività sportiva: l’uso del farmaco senza necessità terapeutica costituisce doping e può determinare positività ai test antidoping. 
L’uso dei cerotti a base di fentanil come agente dopante può essere rischioso per la salute.

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari 
Fentanil può compromettere le capacità psico-fisiche necessarie allo svolgimento di compiti potenzialmente pericolosi come guidare veicoli e usare macchinari.

Crisi degli oppioidi

L’abuso di antidolorifici ha causato una vera e propria emergenza sanitaria pubblica e un’epidemia da oppioidi che, in particolare negli Stati Uniti d’America tra il 1995 e i primi anni del 2000, ha contribuito a causare la morte di centinaia di migliaia di persone oltre a innumerevoli casi di overdose e di dipendenza da farmaci in seguito all’uso massiccio di ossicodone (Oxycontin®), un oppioide con una potenza doppia rispetto alla morfina. Il problema è stato causato dall’uso improprio del farmaco, a dosaggi troppo elevati o in associazione con altri farmaci, alcol o stupefacenti. L’abuso porta a dipendenza, mentre l’interruzione improvvisa dell’assunzione causa sintomi di astinenza molto forti. Molti dei pazienti diventati dipendenti dagli antidolorifici sono poi diventati consumatori di eroina.

Alcune proiezioni statistiche prevedono che il numero annuale di decessi per overdose da oppioidi, in particolare quelli illeciti, potrebbe raggiungere quasi 82.000 unità nel 2025. Questi numeri evidenziano ancora una volta l’importanza di un uso consapevole e controllato di questo tipo di farmaci. È importante seguire sempre le indicazioni del medico curante.

FENTANIL può interferire con l’effetto di altri farmaci e quali sono i suoi effetti collaterali?

IMPORTANTE: È possibile che, quando due o più farmaci vengono assunti in associazione, uno o più di questi farmaci interferiscano tra di loro causando effetti collaterali anche gravi. Questi sono eventi relativamente rari e non si verificano in tutti i pazienti. Inoltre, l’intensità e la gravità dell’interazione dipendono da diversi fattori: dosaggio utilizzato, durata del trattamento, contemporaneità della somministrazione, dieta e/o corredo genetico del paziente. Chiedere sempre consiglio al proprio medico o al farmacista quando si inizia un trattamento farmacologico e informarli se si è recentemente assunto qualsiasi altro medicinale, anche quelli senza prescrizione medica.

Medicinali ad azione centrale e alcol. L'uso concomitante di altri medicinali depressivi del sistema nervoso centrale (comprendenti oppioidi, sedativi, ipnotici, anestetici generali, fenotiazine, tranquillanti, antistaminici sedativi e bevande alcoliche) e di miorilassanti muscolari scheletrici può produrre ulteriori effetti depressivi; si possono verificare ipoventilazione, ipotensione, sedazione profonda, coma o morte. Pertanto, l'uso di uno qualsiasi di questi medicinali in concomitanza a Fentanil richiede una particolare attenzione ed il monitoraggio del paziente. 

Farmaci sedativi come benzodiazepine o farmaci correlati. L'uso concomitante di oppioidi con farmaci sedativi come benzodiazepine o farmaci correlati aumenta il rischio di sedazione, depressione respiratoria, coma e morte a causa dell'effetto depressivo additivo sul SNC. La dose e la durata dell'uso concomitante devono essere limitate. 

Inibitori delle monoaminossidasi (IMAO). L’uso di Fentanil non è raccomandato in pazienti che richiedono la somministrazione contemporanea di IMAO. Sono state segnalate interazioni severe e imprevedibili con gli IMAO, comprendenti un potenziamento degli effetti degli oppioidi o degli effetti serotoninergici. Pertanto, Fentanil non deve essere utilizzato nei 14 giorni successivi all’interruzione della terapia con IMAO. 

Medicinali serotoninergici. La co-somministrazione di fentanil con medicinali serotoninergici, come un Inibitore Selettivo della Ricaptazione della Serotonina (SSRI) o un Inibitore della Ricaptazione della Serotonina-Noradrenalina (SNRI) può aumentare il rischio di sindrome serotoninergica, una condizione potenzialmente pericolosa per la vita.

Fentanil viene rapidamente ed ampiamente metabolizzato principalmente dal citocromo CYP3A4. L’uso concomitante di Fentanil e di inibitori del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) può comportare un aumento della concentrazione plasmatica di fentanil, che potrebbe aumentare o prolungare sia gli effetti terapeutici che quelli indesiderati e potrebbe causare depressione respiratoria grave. 
Quindi, l’uso concomitante di Fentanil e inibitori del CYP3A4 non è raccomandato a meno che i benefici superino l’aumento del rischio di effetti indesiderati. 

In generale, il paziente deve attendere 2 giorni dopo l’interruzione del trattamento con un inibitore del CYP3A4 prima di assumere o applicare il primo cerotto di Fentanil. La durata dell’inibizione, comunque, è variabile e per alcuni inibitori del CYP3A4 con lunga emivita di eliminazione, come amiodarone, o per gli inibitori tempo-dipendenti come eritromicina, idelalisib, nicardipina e ritonavir, può essere richiesto un periodo più lungo. Esempi di altri principi attivi che possono aumentare le concentrazioni di fentanil sono: cimetidina, claritromicina, diltiazem, fluconazolo, itraconazolo, ketoconazolo, nefazodone, verapamil e voriconazolo (l’elenco non è completo). Pertanto, prima di applicare il primo cerotto di Fentanil, si deve consultare il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto dell’inibitore del CYP3A4 per conoscerne l’emivita del principio attivo e la durata dell’effetto inibitorio. Chiedere sempre consiglio al medico o al farmacista.

Un paziente in trattamento con Fentanil deve attendere almeno 1 settimana dopo la rimozione dell’ultimo cerotto prima di iniziare un trattamento con un inibitore del CYP3A4. Se l’uso concomitante di Fentanil con un inibitore del CYP3A4 non può essere evitato, è necessario un attento monitoraggio dei segni e dei sintomi di aumento o prolungamento sia degli effetti terapeutici sia degli eventi avversi di fentanil (in particolare la depressione respiratoria), e la dose di Fentanil deve essere ridotta o sospesa come ritenuto necessario.

Induttori di CYP3A4 
L’uso concomitante di fentanil con induttori del citocromo CYP3A4 può comportare una diminuzione delle concentrazioni plasmatiche di fentanil e una diminuzione dell’effetto terapeutico. 

Si raccomanda cautela nell’uso concomitante di induttori del CYP3A4 e Fentanil. La dose di Fentanil può richiedere un aumento, oppure può essere necessario passare a un altro medicinale analgesico. In previsione dell’interruzione di un trattamento concomitante con un induttore del CYP3A4 è necessario diminuire la dose di fentanil e monitorare attentamente il paziente. Gli effetti dell’induttore diminuiscono gradualmente e ciò può comportare un aumento delle concentrazioni plasmatiche di fentanil, le quali possono aumentare o prolungare sia gli effetti terapeutici sia gli effetti indesiderati, e potrebbero causare una grave depressione respiratoria. L’attento monitoraggio deve continuare fino al raggiungimento di effetti stabili del farmaco. 

Esempi di principi attivi che possono diminuire le concentrazioni plasmatiche di fentanil sono: carbamazepina, fenobarbital, fenitoina e rifampicina (l’elenco non è completo).

Effetti indesiderati
Come tutti i farmaci, questo medicinale può causare effetti indesiderati sebbene non tutte le persone li manifestino.
Se si manifesta uno di questi disturbi, interrompere l’assunzione e informare immediatamente il proprio medico.
Il rispetto delle istruzioni contenute nel foglio illustrativo riduce il rischio di effetti indesiderati.

Alcuni degli effetti indesiderati più comuni sono: sonnolenza, capogiri, nausea, vomito, stipsi, diarrea, dolori addominali, prurito, eruzioni cutanee, eritemi, ritenzione di urina, spasmi muscolari, affaticamento, edema periferico, malessere, sensazione di freddo, anoressia, depressione, ansia, insonnia, allucinazioni, tremori, parestesia, palpitazioni, tachicardia, ipertensione, cefalea, dispnea (può rendere la respirazione più lenta e debole). Molto raramente, questi problemi di respirazione possono essere pericolosi per la vita o persino fatali, soprattutto in persone che non hanno mai usato prima degli antidolorifici oppioidi forti (come Fentanil o morfina). Se compare sonnolenza insolita, con respiro lento o debole è necessario rimuovere il cerotto, chiamare immediatamente il medico, o andare all’ospedale più vicino, facendo in modo che la persona si muova e parli il più possibile.

• Se compare febbre mentre si sta usando Fentanil cerotto, avvertire il medico, poiché la febbre può aumentare la quantità di medicinale che viene assorbito dalla pelle;
• Fentanil può causare stitichezza; rivolgersi al medico o al farmacista per consigli su come prevenire o alleviare la stitichezza;
• L’impiego ripetuto a lungo termine dei cerotti può rendere il medicinale meno efficace (cioè si diventa ‘tollerante’ ad esso), o si può diventare dipendenti da esso. 

Segnalazione delle reazioni avverse sospette
Se si manifesta un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo articolo, rivolgersi al proprio medico o al farmacista. 

La segnalazione delle reazioni avverse sospette, che si verificano dopo l’autorizzazione all’immissione in commercio di un farmaco, è importante in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio dello stesso. Agli operatori sanitari e ai pazienti è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo.
Segnalando gli effetti indesiderati si può contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza dei farmaci.

Posso assumere FENTANIL in gravidanza o durante l’allattamento?

A titolo precauzionale, se è in corso una gravidanza, se si sta pianificando una gravidanza, o se si sta allattando con latte materno, chiedere sempre consiglio al medico o al farmacista prima di assumere qualsiasi farmaco.

Gravidanza
Fentanil non deve essere utilizzato durante la gravidanza, a meno che non sia strettamente necessario. Fentanil, quando utilizzato per via endovenosa come anestetico, attraversa la barriera placentare in gravidanza. È stata riportata sindrome da sospensione in neonati nati da madri in terapia cronica con Fentanil durante la gravidanza. 

L’uso di Fentanil durante il parto non è raccomandato poiché non deve essere utilizzato nel trattamento del dolore acuto o post-operatorio. Inoltre, fentanil passa attraverso la placenta e può causare depressione respiratoria nel feto o nel neonato. Se viene somministrato, bisogna avere subito a disposizione un antidoto per il neonato. 

Allattamento
Fentanil viene escreto nel latte materno e può provocare sedazione/depressione respiratoria nel neonato allattato. L’allattamento con latte materno dovrà pertanto essere interrotto durante il trattamento con Fentanil e per almeno 72 ore dopo la rimozione del cerotto o 5 giorni dopo l’ultima somministrazione di fentanil per altre vie.

Quali sono le modalità di conservazione di FENTANIL?

• Conservare tutti i medicinali al di fuori della vista e della portata dei bambini;
• I cerotti transdermici hanno una validità di 3 anni, le compresse sublinguali di 4 anni. Non richiedono condizioni particolari di temperatura. Conservare nella confezione originale al riparo dalla luce;
• La soluzione iniettabile ha una validità di 3 anni, va utilizzata immediatamente dopo la diluizione. Controllare la compatibilità prima della somministrazione, se deve essere miscelato con altri farmaci;
• Lo spray nasale ha una validità fino a 3 anni, ma di 60 giorni dopo il primo utilizzo. Dopo il caricamento, utilizzare entro 5 giorni. Conservare ad una temperatura inferiore ai 25°C;
• Il fentanil citrato è fisicamente incompatibile con pentobarbitale sodico, metoesitale sodico, tiopentale sodico e nafcillina.

Il periodo di validità si riferisce sempre al prodotto correttamente conservato all’interno del suo confezionamento integro.
Per evitare danni all’ambiente, non gettare alcun medicinale nell’acqua di scarico e nei rifiuti domestici. Chiedere sempre al farmacista come eliminare i medicinali che non si utilizzano più.

Domande e risposte

A cosa serve FENTANIL?

Il fentanil è un farmaco oppiaceo indicato per il trattamento del dolore cronico grave che richiede la somministrazione continua a lungo termine di oppioidi. Viene utilizzato per il trattamento del dolore episodico intenso in pazienti affetti da patologie neoplastiche, che sono già in terapia con altri analgesici oppioidi, e di quello cronico di tipo neoplastico.

Come va assunto FENTANIL?

Il fentanil è disponibile in diverse forme farmaceutiche e può essere assunto per via orale, nasale, sublinguale ed endovenosa. Seguire sempre le indicazioni fornite con il foglietto illustrativo.

Se sono in stato di gravidanza posso assumere FENTANIL?

Fentanil non deve essere utilizzato durante la gravidanza, a meno che non sia strettamente necessario in quanto può attraversare la barriera placentare. È stata riportata sindrome da sospensione in neonati nati da madri in terapia cronica con Fentanil durante la gravidanza. 

Quali effetti collaterali provoca FENTANIL?

Alcuni degli effetti indesiderati più comuni sono: sonnolenza, capogiri, nausea, vomito, stipsi, diarrea, dolori addominali, prurito, eruzioni cutanee, eritemi, ritenzione di urina, spasmi muscolari, affaticamento, edema periferico, malessere, sensazione di freddo, anoressia, depressione, ansia, insonnia, allucinazioni, tremori, parestesia, palpitazioni, tachicardia, ipertensione, cefalea, dispnea (può rendere la respirazione più lenta e debole). Molto raramente, questi problemi di respirazione possono essere pericolosi per la vita o persino fatali, soprattutto in persone che non hanno mai usato prima degli antidolorifici oppioidi forti (come Fentanil o morfina). Se compare sonnolenza insolita, con respiro lento o debole è necessario rimuovere il cerotto, chiamare immediatamente il medico, o andare all’ospedale più vicino, facendo in modo che la persona si muova e parli il più possibile.

Il Fentanil crea dipendenza?

Nel caso di somministrazione ripetuta di oppioidi si possono sviluppare tolleranza, dipendenza fisica e dipendenza psicologica. È importante seguire sempre le indicazioni del medico per quanto riguarda dosaggi e tempi di assunzione per non rischiare di abusare del farmaco con il rischio di gravi conseguenze per la salute.

Quali sono i sintomi di un sovradosaggio di Fentanil?

Le manifestazioni di un sovradosaggio di fentanil sono un potenziamento delle sue azioni farmacologiche, il cui effetto più grave è la depressione respiratoria, oltre a nausea, capogiri, sonnolenza, difficoltà a camminare o parlare, confusione, vomito, affaticamento, mal di testa.

Quanto dura l'effetto del Fentanil?

In genere l’effetto del fentanil può durare anche fino a 72 ore. Dipende dalla forma farmaceutica e dal dosaggio.