Codeina: cos’è, usi, effetti collaterali e rischi

Indice 

• Introduzione: che cos’è la Codeina?
• Posologia: come agisce e come si usa?
• Avvertenze e precauzioni sulla codeina
• Interazioni ed effetti indesiderati
• Gravidanza e allattamento
• Note (modalità di conservazione, validità, smaltimento)

Domande e risposte

Introduzione: che cos’è la Codeina?

La codeina è un principio attivo utilizzato come analgesico e per la sedazione della tosse (bechico). È un alcaloide naturale che si estrae dal papavero da oppio (Papaver somniferum). Appartiene alla classe chimica dei fenantreni e contiene 3-metilmorfina, un isomero modificato della morfina, e 6-metil-morfina. L’oppio contiene numerosi alcaloidi, ma solo pochi hanno un impiego clinico: morfina, codeina e papaverina. La codeina è presente in natura, ma in genere viene prodotta per sintesi chimica.
La codeina ha una azione analgesica (come codeina fosfato e spesso associata ad altri principi attivi come il paracetamolo) e antitosse (utilizzata come diidricodeina, può essere disponibile in associazione con estratti di edera con proprietà espettoranti, Hedera elix).

La codeina è indicata per il trattamento a breve termine del:

• In associazione con paracetamolo è indicato in pazienti di età superiore a 12 anni per il trattamento del dolore moderato/acuto (nevralgie, mialgie ed artralgie; mal di denti e dolori consecutivi ad estrazioni dentarie; cefalee di ogni tipo; otalgie; dismenorrea; dolori post-operatori e posttraumatici) in pazienti che non hanno risposto a trattamenti precedenti con altri antidolorifici non oppioidi o antiinfiammatori non steroidei (FANS) come il paracetamolo o l'ibuprofene utilizzati da soli;
• Tosse secca.

L'associazione paracetamolo-codeina è dotata di effetto antalgico maggiore rispetto ai singoli componenti e più duraturo.

La codeina è disponibile in diverse forme farmaceutiche per uso orale e rettale:

• Gocce orali, soluzione da 10,25 mg/mL come diidrocodeina;
• Gocce orali, soluzione 20 mg/mL + 100 mg/mL di Pentetrazolo (un farmaco utilizzato come stimolante circolatorio e respiratorio);
• Compresse effervescenti, granulato effervescente, compresse rivestite con film: sono disponibili diverse forme farmaceutiche contenenti codeina fosfato 10, 20 o 30 mg in associazione con paracetamolo 400, 500 o 1000 mg (le quantità possono variare a seconda della specialità medicinale);
• In associazione con estratto di edera sono disponibili gocce orali 6 mg/mL+45 mg/mL di estratto, supposte per bambini da 10 mg+ 180 mg di estratto o per adulti da 40 mg+ 360 mg di estratto.

La dispensazione richiede la presentazione di una ricetta medica sia di tipo ripetibile (RR) sia non ripetibile (RNR) a seconda dei casi. Alcune specialità medicinali sono classificate in fascia A (rimborsata dal Sistema Sanitario Nazionale) e altre in fascia C (a carico del cittadino).

Posologia: come agisce e come si usa?

La codeina ha una azione analgesica ed è in grado di sedare la tosse agendo specificamente sulle vie neuronali centrali (bulbari) del centro della tosse situato nel tronco cerebrale ed esercita una azione minima di depressione del centro del respiro. La codeina è un agonista parziale del recettore per gli oppioidi mu, il principale recettore oppioide analgesico la cui attivazione induce analgesia, anche se ha una bassa affinità per questi recettori e il suo effetto analgesico è dovuto alla sua conversione a morfina. I recettori coinvolti nell’effetto antitosse sembrano essere diversi da quelli implicati nelle altre azioni degli oppioidi. La soppressione del riflesso della tosse è un effetto tipico degli oppioidi. Il meccanismo fisiologico della tosse è complesso e ad oggi non è stato ancora definitivamente chiarito il meccanismo dell’azione antitosse degli oppioidi. La codeina ha una spiccata attività antitossigena a dosi più basse di quelle analgesiche. In genere, è sufficiente una dose di 15 mg per ottenere un buon effetto terapeutico.

La codeina viene utilizzata con successo in pazienti con tosse patologica o per cui è necessario mantenere la ventilazione attraverso intubazione endotracheale.
La codeina somministrata per via orale ha una efficacia che è pari a circa il 60% di quella ottenibile per via parenterale (cioè qualsiasi via che porti ad un assorbimento del principio attivo diverso da quello intestinale; ad es. endovenosa, intramuscolare, sottocutanea), sia in termini di analgesia sia di depressione della tosse.

La codeina viene metabolizzata nel fegato dal citocromo CYP2D6 e i metaboliti sono escreti nelle urine, in gran parte in forma non attiva. Circa un 10% della codeina somministrata viene demetilata a formare morfina e dopo l’assunzione di dosi terapeutiche è possibile ritrovarla nelle urine sia come morfina libera sia come morfina coniugata. La codeina ha una bassa affinità per i recettori degli oppioidi e l’effetto analgesico è dovuto alla sua conversione parziale a morfina. 
 

Uso orale

• Le compresse effervescenti devono essere sciolte in un bicchiere d’acqua, secondo le indicazioni. Non deglutire o masticare;
• Le compresse rivestite con film devono essere deglutite intere con un bicchiere d’acqua. Non rompere o masticare;
• La codeina gocce va assunta a stomaco pieno con un po' d’acqua, succhi di frutta o su una zolletta di zucchero.

Il dosaggio e la durata del trattamento devono essere sempre concordati con il medico che dovrà valutare il peso del paziente (per i bambini), l’effettiva necessità sulla base della patologia da trattare (dolore o tosse secca) ed una eventuale riduzione del dosaggio nei pazienti anziani.
Controllare che altri eventuali farmaci assunti non contengano codeina o paracetamolo.
Se dopo 2-3 giorni di trattamento non si ottiene un risultato, consultare il proprio medico.

Avvertenze e precauzioni sulla codeina

Questo principio attivo può aggravare le difficoltà respiratorie. Prima di iniziare ad assumere farmaci contenenti codeina informare il medico se si soffre di:

• Asma;
• Enfisema polmonare.

La soppressione del riflesso della tosse da parte degli oppioidi può causare un accumulo delle secrezioni e quindi ostruzione delle vie respiratorie. In presenza di tosse che produce catarro, la codeina può impedirne l’espettorazione.

Il Comitato di Valutazione del Rischio per la Farmacovigilanza (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee, PRAC) dell’Agenzia Europea del Farmaco (European Medicine Agency, EMA) ha raccomandato restrizioni sull'uso dei medicinali contenenti codeina per la tosse e il raffreddore nei bambini a causa del rischio di gravi effetti indesiderati con questi medicinali, tra cui il rischio di problemi respiratori.

Il prodotto è controindicato nei bambini al di sotto dei 12 anni e durante l’allattamento.

I medicinali contenenti codeina non devono essere usati:

• In bambini al di sotto dei 12 anni di età;
• In tutti i pazienti pediatrici (0-18 anni di età) che si sottopongono a interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia per la sindrome da apnea ostruttiva del sonno;
• In pazienti, bambini e adulti, noti per essere metabolizzatori CYP2D6 ultra-rapidi;
• In donne che allattano (perché la codeina può passare al neonato attraverso il latte materno);
• In bambini, di età tra i 12 e i 18 anni, con compromissione della funzionalità respiratoria.

In caso di bisogno, devono essere usati alla dose minima efficace per il più breve periodo di tempo. L'AIFA ha disposto il divieto di utilizzo nei bambini di tale categoria di età di tutti i medicinali antidolorifici contenenti codeina da sola o in associazione. Il provvedimento si è reso necessario a seguito di una revisione del profilo di sicurezza condotta a livello europeo sulla base dei dati riferiti agli ultimi 15 anni di impiego.
Nel trattamento di pazienti anziani la posologia deve essere attentamente stabilita dal medico che dovrà valutare una eventuale riduzione dei dosaggi sopraindicati.
L’assunzione della codeina è controindicata nei pazienti con ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti, nei pazienti con:

• Insufficienza epatocellulare grave;
• Insufficienza respiratoria;
• Stipsi ostinata;
• Epilessia;
• Disturbi compulsivi. 

Non somministrare durante o nelle due settimane successive a trattamento con inibitori delle monoaminossidasi, nè contemporaneamente ad altri farmaci appartenenti al gruppo degli analgesici-narcotici.
La codeina può dare assuefazione. Attenersi con scrupolo alle dosi consigliate sia per quanto riguarda la quantità da assumere sia per la frequenza e la durata del trattamento. La somministrazione prolungata di codeina o a dosaggi superiori a quelli terapeutici può portare a dipendenza fisica e psicologica e sindrome da astinenza a seguito di un’improvvisa interruzione della somministrazione che può essere osservata sia nei pazienti sia nei neonati nati da madri codeina-dipendenti. 
Codeina deve essere usata con cautela nei pazienti con dipendenza o con storia di dipendenza da oppioidi, e devono essere prese in considerazione terapie antalgiche alternative.
I pazienti anziani possono essere maggiormente a rischio di effetti indesiderati associati all’uso di oppioidi, come depressione respiratoria e costipazione. Per i pazienti anziani è raccomandata una dose iniziale inferiore alla dose abituale per gli adulti. I pazienti anziani hanno anche una maggiore probabilità di uso di farmaci concomitanti, e ciò aumenta il rischio di interazioni farmacologiche. Negli anziani utilizzare con molta cautela ad alte dosi e/o per lunghi periodi di tempo in quanto gli alcaloidi dell'oppio possono determinare un aggravamento di una preesistente sintomatologia (disturbi cerebrali, difficoltà alla minzione, etc.).
Durante la terapia è sconsigliabile l'assunzione contemporanea di alcool.
Da non assumersi a stomaco vuoto.

L’uso del farmaco senza necessità terapeutica costituisce doping e può determinare comunque positività ai test anti-doping.
La codeina può dare la sonnolenza, di ciò dovrebbero essere avvertiti coloro che potrebbero condurre veicoli o attendere ad operazioni che richiedano integrità del grado di vigilanza.

Dosi elevate o prolungate di paracetamolo possono provocare una epatopatia ad alto rischio e alterazioni, anche gravi, a carico del rene e del sangue.

Sovradosaggio

I più importanti sintomi di avvelenamento da oppiacei segnalati sono:

• Coma profond;
• Riduzione della frequenza respiratoria;
• Caduta della pressione arteriosa;
• Miosi;
• Riduzione della diuresi;
• Caduta della temperatura corporea;
• Edema polmonare.

Il trattamento di emergenza prevede come primo presidio un adeguato ripristino della funzione respiratoria.
L'antidoto di elezione è considerato il naloxone (venduto come Narcan, un composto in grado di bloccare i recettori degli oppioidi) che deve essere somministrato e.v. alla dose di 0,4 mg. Tale dose può essere ripetuta dopo 2-3 minuti. Per i bambini la dose consigliata è di 0,01 mg/kg.

Per quanto concerne i sintomi da sovradosaggio di pentetrazolo sono segnalati:

• Depressione della respirazione;
• Stati convulsivi di tipo epilettico.

Il trattamento in caso di avvelenamento prevede lo svuotamento gastrico immediato; per il controllo di eventuali stati convulsivi, somministrare diazepam o un barbiturato a breve durata d'azione (per esempio tiopentale sodico) per via endovenosa.

Tenere presente che alcune forme farmaceutiche contengono eccipienti che possono causare problemi ad alcuni pazienti. Controllare con attenzione la composizione del prodotto. I diversi eccipienti presenti in diverse forme farmaceutiche sono:

• Aspartame (una fonte di fenilalanina): può essere dannoso nei pazienti affetti da fenilchetonuria;
• Sorbitolo: i pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio non devono assumere questo medicinale;
• Sodio: da tenere in considerazione in persone che seguono una dieta a basso contenuto di sodio.;
• Saccarosio: non è adatto per i soggetti con intolleranza ereditaria al fruttosio, sindrome da malassorbimento di glucosio/galattosio o deficit di saccarasi-isomaltasi;
• Soia. In caso di allergia alle arachidi o alla soia, questo medicinale non deve essere utilizzato.

In ogni caso di dubbi sull’utilizzo o di comparsa di effetti indesiderati, consultare con attenzione il foglietto illustrativo e interpellare il medico curante. Evitare l’auto prescrizione/somministrazione.

Interazioni ed effetti indesiderati

Gli effetti degli alcaloidi dell'oppio sul sistema nervoso centrale sono potenziati da altri farmaci depressori come i sedativi, i tranquillanti, gli antistaminici e dall'alcool.
La somministrazione concomitante con altri analgesici oppioidi e antidepressivi triciclici (imipramina, clomipramina, amitriptilina) o inibitori delle monoamino ossidasi (farmaci utilizzati nel trattamento del Parkinson e della depressione) deve essere evitata.
La codeina viene convertita dall’enzima epatico CYP2D6 in metaboliti più attivi in seguito a demetilazione a morfina. La codeina come tale ha una affinità relativamente bassa per i recettori oppioidi. Alcuni casi documentati di polimorfismo genetico spiegano le variazioni interindividuali nella risposta analgesica. In conseguenza, alcuni pazienti possono avere una risposta alla codeina diversa sulla base della loro capacità di metabolizzarla. Un tipo di polimorfismo del CYP2D6 causa l’incapacità di convertire la codeina a morfina rendendo quindi la codeina inefficace coma analgesico in almeno il 10% della popolazione caucasica. Altri polimorfismi possono aumentare il metabolismo e provocare un aumento della sensibilità agli effetti della codeina con un aumento dei livelli sierici di morfina. Questo ha portato a rivalutare con più attenzione l’uso della codeina nella popolazione pediatrica.

L'uso con agonisti/antagonisti ed agonisti parziali degli oppioidi (buprenorfina, butorfanolo, nalbufina, nalorfina, pentazocina, naltrexone) può provocare un ridotto effetto analgesico e sintomi di astinenza da oppioidi.
L'uso concomitante di codeina con altri farmaci contenenti oppioidi, come agonisti oppioidi (alfentanil, destromoramide, destropropossifene, fentanyl, diidrocodeina, idromorfone, morfina, ossicodone, petidina, fenoperidina, remifentanil, sufentanil, tramadolo, metadone) e farmaci antitussivi morfino-simili (destrometorfano, noscapina, folcodina, codeina, etimorfina) può intensificare gli effetti depressivi sul sistema nervoso centrale, tra cui sedazione e depressione respiratoria, aumentando il rischio di un sovradosaggio fatale.

L’uso concomitante di codeina e farmaci sedativi come le benzodiazepine o derivati può portare a sedazione, depressione respiratoria, coma e morte a causa dell’addizionale effetto depressivo a livello del sistema nervoso centrale. Usare con cautela nei pazienti che assumono farmaci sedativi-ipnotici, ansiolitici e antistaminici. A causa di questi rischi, la prescrizione in concomitanza di tali farmaci sedativi deve essere riservata ai pazienti per i quali non sono possibili opzioni terapeutiche alternative. Se viene presa la decisione di prescrivere codeina in concomitanza con farmaci sedativi, deve essere usata la dose efficace più bassa e la durata del trattamento deve essere la più breve possibile. I pazienti devono essere monitorati attentamente per segni e sintomi di depressione respiratoria e sedazione.

La somministrazione della codeina con altri farmaci che vengono metabolizzati dal CYP2D6 o che inibiscono il CYP2D6 come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (paroxetina, fluoxetina, bupropione e sertralina), neurolettici (clorpromazina, aloperidolo, levomepromazina, tioridazina), antidepressivi triciclici (imipramina, clomipramina, amitriptilina, nortriptilina), celecoxib, chinidina, desametasone e rifampicina possono ridurre l'effetto analgesico della codeina.

Alle dosi terapeutiche gli effetti indesiderati più comuni sono rappresentati da sedazione e/o sonnolenza, da disturbi gastrointestinali quali nausea, vomito e stipsi. Occasionalmente sono state descritte cefalea, vertigini, astenia, agitazione specie nelle persone anziane. Nelle persone ipersensibili possono comparire più gravi segni di depressione nervosa e della funzione respiratoria e cardiocircolatoria.
Sono state segnalate anche:

• Reazioni cutanee;
• Prurito;
• Orticaria;
• Eritemi;
• Reazioni allergiche;
• Angioedemi;
• Ipotensione;
• Confusione;
• Crampi addominali;
• In alcuni casi anche convulsioni. 

L’uso della codeina deve essere interrotto immediatamente e avvisare il medico curante.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione di un farmaco è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio dello stesso. Agli operatori sanitari e ai pazienti è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

Gravidanza e allattamento

Poiché gli oppiacei superano la barriera placentare è possibile la comparsa di depressione respiratoria neonatale.
Durante la gravidanza e nell'infanzia il prodotto va usato solo in caso di effettiva necessità e sotto diretto controllo medico.
La codeina viene secreta nel latte materno e quindi non deve essere assunta durante l'allattamento.

Note (modalità di conservazione, validità, smaltimento)

Le gocce hanno una validità di 5 anni e vanno conservate ad una temperatura inferiore ai 25°C.
Le compresse hanno una validità da 18 mesi a 3 anni (a seconda della specialità medicinale) e vanno conservate al riparo dall’umidità a una temperatura non superiore ai 25-30°C.
Le supposte hanno una validità di 4 anni e vanno conservate ad una temperatura inferiore ai 30°C.
Il granulato effervescente ha una validità di 2 anni e va conservato ad una temperatura inferiore ai 25°C.
Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.

Domande e risposte

Come viene prodotta la codeina?

La codeina è un alcaloide (una sostanza di origine biologica, in genere vegetale, contenente azoto dotata di una certa proprietà fisiologica sugli organismi animali) che tradizionalmente si estraeva dal papavero da oppio ma ad oggi viene prodotta per sintesi chimica. È un derivato della morfina.

Come agisce la codeina?

La codeina, una volta assunta, viene convertita a morfina e altri metaboliti da alcuni enzimi del fegato (chiamati citocromi). Morfina e codeina agiscono poi su particolari recettori presenti nel nostro organismo che modulano la trasmissione dell’impulso dolorifero e il riflesso della tosse. 

Posso assumere la codeina in gravidanza?

Dato che gli oppiacei possono superare la barriera placentare è possibile la comparsa di depressione respiratoria nel feto. Inoltre, la codeina viene secreta nel latte materno e quindi non deve essere assunta durante l'allattamento. Per questo, la codeina va usata solo in caso di effettiva necessità e sotto diretto controllo medico durante la gravidanza.

In caso di sovradosaggio cosa posso fare?

Il trattamento di emergenza prevede come primo presidio un adeguato ripristino della funzione respiratoria. L'antidoto di elezione è considerato il naloxone che deve essere somministrato per via endovenosa.