Indice
Domande e risposte
Introduzione: cos’è il tumore del retto
Il
tumore del
retto (più precisamente definito carcinoma del retto o adenocarcinoma del retto) è una
neoplasia che colpisce il tratto terminale dell’apparato digerente. Quando presenti, i
sintomi riguardano prevalentemente la presenza di
sangue nelle
feci e le
alterazioni delle
abitudini intestinali.
La sua ampia diffusione nella popolazione e le statistiche preoccupanti in termini di tassi di
guarigione e
sopravvivenza hanno portato all’adozione di campagne di
screening per la prevenzione e la diagnosi precoce della malattia.
Il tumore del colon retto è
curabile con relativo successo se individuato in uno
stadio iniziale. Il trattamento di prima scelta è rappresentato dalla
chirurgia, che permette la rimozione della porzione terminale di intestino e nella gran parte dei casi comporta il confezionamento di una
stomia, cioè uno sfintere artificiale. La chemioterapia e la radioterapia possono essere effettuate sia prima che dopo l’intervento, per aumentare le probabilità di successo.
Sono noti alcuni dei
fattori di rischio, fra i quali l’eccessiva presenza nella
dieta di
carni rosse,
salumi e
grassi di origine
animale; anche il
fumo e l’
alcol aumentano il rischio di sviluppare questa neoplasia.
Cos’è il retto, dove si trova e quali sono le sue funzioni
L’intestino è l’organo più
lungo del corpo: ha
inizio dallo stomaco, cui è
collegato tramite lo
sfintere pilorico, e
termina con un’apertura
verso l’esterno (lo sfintere anale).
Mentre il primo tratto (intestino tenue o piccolo intestino) ha funzioni digestive e di assorbimento dei nutrienti, il secondo (colon o grande intestino) si occupa del riassorbimento dell’acqua presente nel materiale digerito e della formazione delle
feci.
È suddiviso in:
- Colon ascendente: ha origine nella parte terminale del colon, costituita dalla valvola ileo-cecale (appendice) ed è posizionato a destra;
- Colon trasverso: attraversa l’addome da destra verso sinistra;
- Colon discendente: decorre sulla parte sinistra dell’addome e termina con un tratto a forma di σ greca (da cui prende il nome di sigma) e con un tratto terminale (intestino retto), che decorre all’interno della pelvi, a contatto con vescica, utero e vagina (nella femmina), prostata e vescicole seminali (nell’uomo).
Il retto viene a sua volta suddiviso in 3 porzioni:
- Retto inferiore (retto distale o retto basso): da 0 a 5 centimetri dallo sfintere anale;
- Retto medio: da 5 a 10 centimetri dallo sfintere;
- Retto superiore: da 10 a 15 centimetri dallo sfintere.
L’organo è dotato di un sistema vascolare complesso, che comprende il plesso venoso emorroidario, e che può agire da sistema di diffusione di eventuali metastasi polmonari, le più diffuse nel tumore del
retto metastatico.
Il retto è importante per la continenza delle feci, che viene garantita dalla cosiddetta fionda rettale, un complesso anatomico di tipo muscolare che consente di controllare il rilascio delle feci.
Epidemiologia e aspettative di vita
I
tassi di
incidenza standardizzati sulla popolazione calcolati nel quinquennio 2010-2015 in
Italia sono di
138 nuovi casi su 100.000 (86 casi/100.000 negli uomini e 52 casi/100.000 nelle donne). (Dati AIOM)
Secondo le stime di AIRTum (Associazione Italiana Registri Tumori), riferite allo stesso periodo, in Italia sono stati diagnosticati circa 52.000 nuovi casi di tumore del grosso intestino, di cui circa 15.000 localizzati al retto (circa 8.800 negli uomini e 6.500 nelle donne).
Sino ai primi anni 2000, l’incidenza è aumentata in entrambi i sessi; successivamente, si è verificata una successiva
riduzione, riconducibile all’impatto dei programmi di screening organizzati.
Aspettativa di vita
Complessivamente i tumori del colon-retto rappresentano la
seconda causa di
morte per neoplasia in entrambi i sessi. Nel 2019 poco meno di 20.000 decessi sono stati attribuibili a tumori del colon retto, il 30% dei quali tumori rettale. Fino a metà degli anni 2000 i tassi di mortalità sono cresciuti, mentre nel periodo successivo hanno cominciato a ridursi.
La
prognosi dei pazienti affetti da neoplasia del retto è
correlata allo
stadio alla
diagnosi. Complessivamente la sopravvivenza a 5 anni è passata dal 47% dei primi anni ’90 al 63% per i soggetti con diagnosi posta tra il 2005 ed il 2007.
Sintomi del tumore al retto
In generale, le manifestazioni del tumore del retto sono
tardive e legate al fatto che la
massa tumorale ha raggiunto
dimensioni tali da
ostacolare l’
espulsione delle feci. I sintomi iniziali sono
assenti oppure poco percepibili.
Altri
sintomi sono:
- Presenza di sangue nelle feci (ematochezia);
- Sanguinamento rettale: si può verificare un sanguinamento della mucosa anche al di fuori della defecazione;
- Deformazione delle feci: il materiale fecale espulso attraverso l’ano può assumere una forma cilindrica stretta (feci nastriformi);
- Stipsi: è legata alla presenza del tumore, che, oltre a deformare le feci, ne ostacola il passaggio verso l’esterno;
- Dolore: l’evacuazione è accompagnata da un dolore intenso e da spasmi dello sfintere;
- Tenesmo rettale: continuo stimolo ad evacuare anche se il retto si è svuotato;
- Presenza di muco nelle feci (mucorrea);
- Sensazione di peso al basso addome;
- Occlusione intestinale: si verifica nei casi più gravi.
Può essere presente un tumore del retto senza sangue nelle feci?
Il sangue può
non essere presente nelle feci anche in caso di positività al tumore oppure può essere presente in forma occulta, non visibile all’osservazione. In quest’ultimo caso può essere rilevato dal test specifico.
Cause e fattori di rischio: il tumore del retto è ereditario?
Il tumore del retto può evolvere a partire da
polipi, cioè piccole
escrescenze benigne (tumore del retto benigno) frutto della proliferazione cellulare della mucosa intestinale che possono avere un’eziologia ereditaria. La Poliposi Adenomatosa Familiare (FAP) e la sindrome di Lynch (una malattia ereditaria dovuta a mutazioni genetiche che aumenta il rischio anche di altri tipi di neoplasie) sono cause certe della malattia anche se le lesioni ad esse correlate evolvono in tumore solo in una certa percentuale di casi.
Alcune alterazioni genetiche, come la mutazione del gene KRAS, sono associate all’insorgenza del tumore del retto. Poiché queste alterazioni sono correlate anche ad altri tipi di tumore (
carcinoma del colon,
dell’ovaio,
dell’endometrio e
della mammella), la presenza di casi in famiglia anche di queste neoplasie e delle mutazioni costituisce un fattore di rischio aggiuntivo.
Oltre alla storia familiare, esistono vari fattori di rischio che possono portare allo sviluppo di queste forme di tumore:
- Alimentazione: una dieta ricca di grassi animali, insaccati, farine e zuccheri raffinati e povera di fibre;
- Fumo;
- Alcol;
- Obesità, sovrappeso e sedentarietà;
- Malattie infiammatorie croniche dell’intestino come il morbo di Crohn o la rettocolite ulcerosa possono rappresentare un fattore di rischio per questo tipo di tumore.
- Queste condizioni, infatti, comportano uno stato infiammatorio protratto nel tempo, che stimola il rinnovamento cellulare. La continua proliferazione delle cellule può degenerare in un fenomeno di iperproliferazione, ad alto rischio di evoluzione neoplastica. La sindrome del colon irritabile, al contrario, non espone ad un maggior rischio di tumore;
- Età: l’invecchiamento comporta un aumento del rischio di sviluppare il tumore, anche se negli ultimi anni l’incidenza del carcinoma del retto (e del colon, in generale) fra i giovani è in crescita significativa. Gli screening mirati alla prevenzione e alla diagnosi precoce sono raccomandati a partire dai 50 anni e con frequenza diversa in base alla presenza di altri fattori di rischio.
I fattori
protettivi, invece, sono rappresentati da un
adeguato consumo di vegetali e
carboidrati non raffinati (cereali integrali) e da un’adeguata
assunzione di vitamina D e
calcio.
Cosa sono i polipi intestinali
I
polipi intestinali sono escrescenze che si formano a livello della parete dell’organo a causa della proliferazione incontrollata delle cellule. Pur non rappresentando ancora uno stadio tumorale vero e proprio, sono una sorta di anticamera del cancro.
La presenza di una
tipologia specifica, quella dei polipi adenomatosi, indica una tendenza delle cellule intestinali ad uscire dai meccanismi fisiologici di duplicazione ed è un segnale di attenzione che non deve essere sottovalutato.
Poiché i polipi non producono sintomi o segni specifici, per la
diagnosi precoce e la
prevenzione dell’evoluzione tumorale è utile sottoporsi a controlli periodici nelle fasce di età a rischio e in presenza di specifici fattori di rischio. In alcuni casi, le persone
soggette a
poliposi adenomatosa familiare vengono sottoposte a interventi chirurgici preventivi di asportazione di porzioni dell’intestino a rischio per lo sviluppo del tumore.
Come si diagnostica il tumore del retto
In generale, tutto l’
iter di diagnosi, trattamento e
follow-up della malattia deve essere seguito da un
team multidisciplinare, che prende in cura il paziente da tutti i punti di vista (medico, chirurgico, farmacologico, genetico, nutrizionale, psicologico, infermieristico).
Il tumore viene diagnosticato in genere nel corso della
visita Gastroenterologica, attraverso l’esplorazione digitale del retto che il medico compie per esaminare l’ultimo tratto dell’intestino. Si stima che il 50% circa dei carcinomi del retto risulti palpabile alla visita.
Maggiori informazioni possono essere ricavate dall’esecuzione della rettoscopia e della biopsia, con il prelievo di un campione di tessuto da sottoporre all’esame istologico. Se viene diagnosticato un tumore, deve essere effettuata una colonscopia completa, per verificare la presenza di eventuali ulteriori neoplasie.
L’ecoendoscopia rettale consente di stadiare il tumore, comprenderne meglio le caratteristiche e raccogliere dati utili a decidere il
trattamento più
appropriato.
Per sondare il coinvolgimento dei linfonodi regionali e la presenza di metastasi viene eseguita una TC torace e addome con mezzo di contrasto.
Gli stadi che caratterizzano il tumore sono:
- Stadio 0 (carcinoma in situ): fase iniziale, nella quale le cellule tumorali sono presenti solo negli strati superficiali della mucosa rettale;
- Stadio 1 (Dukes A): il tumore si è diffuso agli strati sottostanti della mucosa senza però raggiungere la parete esterna e gli organi attigui;
- Stadio 2 (Dukes B): le cellule tumorali si sono diffuse ai tessuti che circondano il retto ma non hanno invaso i linfonodi;
- Stadio 3 (Dukes C): il tumore ha invaso i linfonodi ma non altri organi;
- Stadio 4 (Dukes D): fase avanzata, in cui il tumore ha generato metastasi.
Rettoscopia
Si tratta di un
esame endoscopico che permette di
esaminare il
retto e, oltre a essere un efficace strumento diagnostico, può funzionare anche come strumento terapeutico.
Se viene confermata la presenza di polipi l’esame permette, infatti, di
rimuoverli senza dover
ricorrere alla
chirurgia vera e propria. I polipi asportati vengono, successivamente, analizzati e, in base al loro numero, alle loro dimensioni e alle loro caratteristiche cellulari, si avviano percorsi terapeutici e di controllo specifici.
Il tumore può essere visualizzato alla rettoscopia anche se si manifesta con altri tipi di lesione.
In generale, se la diagnosi viene confermata, il paziente deve essere
sottoposto a:
- TC addome-torace;
- Ecoendoscopia rettale;
- Radiografia del torace;
- Esami di laboratorio di routine.
Gli
scopi di questi controlli sono costituiti dalla ricerca delle metastasi e dalla stadiazione della neoplasia, funzionale alla predisposizione dell’iter terapeutico
più opportuno.
Lo screening: prevenzione e diagnosi precoce
Lo screening sulla popolazione per indagare sulla presenza di un carcinoma colon-rettale è un programma di prevenzione organizzato dal Servizio Sanitario Nazionale che offre ai cittadini tra i 50 e i 69 anni di età dei test di primo livello (ricerca del sangue occulto fecale e retto-sigmoidoscopia) e di secondo livello (colonscopia) con cui è possibile intercettare la malattia in uno stadio nel quale è potenzialmente curabile (diagnosi precoce o individuare i precursori del cancro (come i polipi), la cui rimozione per via endoscopica consente di prevenire la malattia. Il test utilizzato nella quasi totalità dei programmi di screening è quello del sangue occulto nelle feci, eseguito ogni 2 anni nelle persone tra i 50 e i 69 anni.
Tra i programmi di screening attivi in Italia, c’è anche la retto-sigmoidoscopia. Consiste in un esame endoscopico che visualizza direttamente, tramite una sottile sonda dotata di telecamera, l’ultima parte dell’intestino). La retto-sigmoidoscopia deve essere eseguita una sola volta all’età di 58-60 anni.
Tumore al colon o emorroidi
La presenza di sangue nelle feci o sanguinamento rettale può essere un indizio di emorroidi. Per differenziare la diagnosi, è necessario sottoporsi alla rettoscopia.
Anche in caso di emorroidi accertate, il sanguinamento rimane comunque un fattore di allarme, che merita di essere approfondito mediante visita specialistica.
Come si cura il tumore del retto
Il trattamento principale di questa malattia è
rappresentato dalla
chirurgia, con cui viene rimossa la porzione di intestino colpita dal tumore. Altri approcci (radioterapia, chemioterapia) vengono applicati da soli o in associazione fra loro e alla chirurgia.
Chirurgia
A seconda della localizzazione e della dimensione del tumore, il chirurgo procede con un intervento in laparoscopia oppure a cielo aperto.
Se il tumore è localizzato e pertanto non metastatico viene eseguito un intervento chirurgico che comporta:
- Resezione intestinale: viene praticata se il tumore colpisce il retto medio o superiore e comporta l’asportazione della lesione e il collegamento dei monconi residui; in questi casi, può essere effettuata una colostomia temporanea, per consentire ai tessuti di guarire;
- Resezione addomino-perineale (amputazione addomino-perineale): viene praticata prevalentemente per asportare le neoplasie localizzate vicino all’ano e prevede la rimozione completa del retto; poiché anche lo sfintere anale viene rimosso, deve essere confezionata una colostomia definitiva;
- Rimozione endoscopica (escissione locale): in rari casi, le lesioni possono essere rimosse per via endoscopica, senza incisioni cutanee; se la lesione tumorale è un polipo, l’intervento è detto polipectomia.
La chirurgia viene preceduta dalla terapia farmacologica e dalla radioterapia. Tumori più estesi richiedono l’asportazione anche dei linfonodi regionali. Questi possono rappresentare, infatti, un serbatoio di cellule tumorali, che possono diffondersi anche in siti lontani rispetto al tumore primario e dare luogo a metastasi.
In alcuni casi particolari, si può evitare un intervento demolitivo potenziando questi due trattamenti: si ricorre, cioè, al cosiddetto Total Neoadjuvant Treatment (TNT). Altri casi specifici possono essere trattati con l’immunoterapia oncologica, mediante somministrazione di immunoterapici di nuova generazione.
Terapia farmacologica
Quando il tumore è metastatico, viene valutata la presenza di eventuali mutazioni genetiche, che possono fornire elementi utili alla scelta della
terapia farmacologica.
Dopo la chirurgia, la somministrazione di farmaci (chemioterapia adiuvante) ha l’obiettivo di eliminare tutte le cellule cancerose che possono essere rimaste in loco, per prevenire il rischio di recidive.
La terapia biologica consiste nella somministrazione di
farmaci a bersaglio molecolare (anticorpi monoclonali quali cetuximab, panitumumab, bevacizumab), che vengono impiegati in pazienti con determinate mutazioni genetiche e in particolari stadi della malattia.
Colostomia e quando si può evitare
La
rimozione della parte terminale del retto (retto basso) comporta l’asportazione anche dello sfintere anale e, pertanto, il confezionamento di una colostomia, ossia uno sfintere artificiale. La colostomia viene realizzata sulla parete addominale e, mediante l’applicazione di uno speciale dispositivo, permette la
raccolta delle
feci.
Il dispositivo medico (sacca) viene applicato alla pelle tramite una placca adesiva e sostituito ad intervalli stabiliti.
La colostomia non preclude le attività quotidiane, professionali e sportive, ma determina implicazioni psicologiche che possono alterare gli equilibri psicologici e sociali del paziente. Da questo punto di vista, è importante per i pazienti attivare una relazione virtuosa con i medici e con gli infermieri stomatisti, a cui esprimere tutti i dubbi e le paure per ricevere raccomandazioni e consigli su come gestire al meglio la stomia.
È altrettanto importante prendersi correttamente cura della pelle che circonda la stomia (cute peristomale), per mantenerla sana e integra e permettere quindi una perfetta adesione della placca e una buona qualità di vita. La pratica clinica mostra come le alterazioni della cute peristomale possono portare alla formazione di lesioni anche serie (ulcere), che compromettono l’adesione del dispositivo.
Per ridurre al minimo i casi in cui si deve confezionare la colostomia sono state sviluppate metodiche per rimuovere i tumori del retto distale che evitano la compromissione degli sfinteri, le procedure sphyncter-preserving. Queste tecniche permettono di agganciare la porzione residua di retto direttamente all’ano.
Nerve Sparing Tecnique
La chirurgia del tumore del retto può danneggiare i nervi locali che può avere come conseguenza deficit erettivi e/o infertilità.
Per prevenire questa conseguenza, i chirurghi che operano questo tipo di lesioni vengono sottoposti ad un training specifico. Nella scelta della struttura sanitaria presso la quale essere assistiti, è bene considerare il grado di specializzazione del team.
Radioterapia
È indicata per il trattamento di
alcuni tumori del retto, prima dell’intervento chirurgico, per ridurre la massa tumorale e rendere la chirurgia meno demolitiva, oppure dopo, per eliminare i residui di tumore che il chirurgo non è riuscito a rimuovere.
Talvolta i pazienti con tumore del colon retto diffuso a tutta la
regione addominale vengono sottoposti a
radioterapia per migliorare la sintomatologia.
La radioterapia può essere somministrata dall’esterno oppure localmente, tramite l’inserimento di un apposito strumento nell’ano.
Prevenzione: cosa mangiare
Molti interventi negli stili di vita possono portare a
ridurre il rischio di sviluppare il cancro al colon-retto.
Vediamoli in sintesi:
- Alimentazione. Una dieta povera di grassi, salumi e carni rosse e ricca in tanta frutta, verdura e legumi può ridurre il rischio di sviluppare il cancro al colon-retto, anche per via del cospicuo contenuto in fibra (oltre a tanti altri tumori e patologie di altro tipo);
- Attività fisica;
- Peso corporeo. Mantenere il peso forma protegge dal rischio di sviluppare il tumore;
- Fumo e alcol. Il fumo e l’alcol sono fattori di rischio. Smettere di fumare e bere poco alcol è, quindi, una strategia efficace per ridurre il rischio.
Aspirina e tumore del retto
La ricerca sta approfondendo il ruolo degli
antiinfiammatori non steroidei (FANS) nella prevenzione del tumore al colon retto. Questi farmaci, fra cui l’aspirina, inibiscono l’attività di un enzima (la COX-2), coinvolto nello sviluppo di questa neoplasia.
L’assunzione di aspirina a basse dosi è consigliata in particolare agli adulti di età compresa tra 50 e 59 anni, con un rischio a 10 anni di malattia cardiovascolare uguale o superiore al 10 per cento (calcolata sulla base di apposite carte del rischio), con un’aspettativa di vita di almeno 10 anni e non a rischio di emorragie e piccoli sanguinamenti.
I dati provenienti dalle sperimentazioni sono più deboli per le persone di età compresa tra i 60 e i 69 anni e non sono sufficienti a raccomandare l’uso del medicinale a chi ha meno di 50 o più di 70 anni.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
Domande e risposte
Quali sono i sintomi di un tumore al retto?
Le manifestazioni del tumore del retto sono piuttosto tardive e legate al fatto che la massa tumorale ha raggiunto dimensioni tali da ostacolare l’espulsione delle feci. I sintomi iniziali sono assenti oppure poco percepibili. Altri sintomi sono: sangue nelle feci (ematochezia), sanguinamento rettale, feci nastriformi, stipsi, dolore, tenesmo rettale, muco nelle feci (mucorrea), sensazione di peso al basso addome, occlusione intestinale.
Quanto si vive con un tumore al retto?
Nel 2019 nel nostro Paese sono morte poco meno di 20.000 persone per tumori del colon retto, il 30% dei quali tumori rettali. Fino a metà degli anni 2000 i tassi di mortalità sono cresciuti, mentre nel periodo successivo hanno cominciato a ridursi. Complessivamente la sopravvivenza a 5 anni è passata dal 47% dei primi anni ’90 al 63% per i soggetti con diagnosi posta tra il 2005 ed il 2007.
Come sono le feci con tumore al colon?
In caso di tumore al retto la forma delle feci può variare e diventare a nastro (feci nastriformi).
Quali sono i campanelli d’allarme per il tumore?
Il sanguinamento rettale e la presenza di sangue nelle feci sono due segnali da ascoltare e approfondire. Anche le alterazioni dell’alvo (persone che hanno sempre avuto l’intestino regolare e che improvvisamente diventano stitiche, ad esempio) devono essere adeguatamente considerate.
