Tumore della prostata: intervista all'Istituto di Candiolo

Tumore della prostata: intervista all'Istituto di Candiolo

Tumore della prostata: sintomi e tassi di sopravvivenza dei casi localizzati e con metastasi

Intervista a Enrico Checcucci, Dirigente Medico Urologo presso l'Istituto di Candiolo

Sul tumore di prostata si è recentemente avviata una discussione in termini di medicina di genere. Se negli ultimi anni, grazie agli avanzamenti della diagnostica e della chirurgia e allo sviluppo di nuovi farmaci, si è assistito ad un miglioramento generale di tutti i parametri di sopravvivenza, si è dall’altro lato evidenziata la necessità di mettere in atto iniziative mirate di riconoscimento precoce sul territorio.

Di questi temi abbiamo parlato con Enrico Checcucci, Dirigente Medico Urologo e Coordinatore Gruppo Interdisciplinare Cure Neoplasie Urologiche presso l’IRCCS Istituto di Candiolo.

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Immagine che rappresenta Enrico Checcucci, Dirigente Medico Urologo presso l'Istituto di Candiolo

Dottor Checcucci, negli ultimi anni si parla sempre di più dei diversi aspetti dell’oncologia prostatica: quanto è diffuso oggigiorno il tumore della prostata e a cosa sono dovuti i miglioramenti in termine di guarigione e di sopravvivenza che si riscontrano?

Il tumore di prostata è il secondo tumore più frequente e la quinta causa di morte negli uomini. Si stima che ci siano 1,4 milioni di nuovi casi all’anno nel mondo, 470.000 in Europa nel 2020. I dati ci dicono inoltre che il rischio di essere affetti da tumore della prostata nel corso della propria vita è stimato essere del 16% circa e che circa un uomo su 6 potrà essere affetta da neoplasia prostatica nel corso della vita. Si tratta, pertanto, di una malattia estremamente diffusa, della quale le politiche sanitarie devono tenere adeguatamente conto. I dati di sopravvivenza sono cambiati molto nel corso degli anni. Consideriamo che nei primi anni 2000 la sopravvivenza a 5 anni era del 70% e che solo successivamente, con l’avvento di metodiche diagnostiche e terapeutiche sempre più sofisticate che hanno permesso di anticipare la diagnosi ed aumentare l’efficacia dei trattamenti, si è avuto un incremento fino all’80% circa dieci anni fa. Oggi, in alcuni Paesi europei, questo parametro sfiora addirittura il 90%. Si tratta, quindi, di una patologia diffusa ma che, nella stragrande maggioranza dei casi, può essere curata con diverse strategie al fine di garantire anni di vita al paziente. Questi passi avanti sono dovuti ad una diagnosi sempre più precoce e precisa, che ci permette di diagnosticare neoplasie anche in fase iniziale, e al miglioramento delle terapie.


Su cosa si basa la diagnosi del tumore di prostata e quali novità ci sono?

La diagnosi del tumore di prostata si basa sulla biopsia. Ma il percorso diagnostico comincia da lontano e si snoda attorno al ruolo centrale del medico di Medicina Generale e alla consapevolezza, aumentata significativamente negli ultimi anni, per ciò che riguarda la salute maschile. Mentre molto è stato fatto in passato per quanto concerne la salute femminile (si pensi, ad esempio, agli screening per il tumore dell’utero ed il tumore della mammella), non si può dire lo stesso delle patologie oncologiche maschili. Certamente, dunque, l’implementazione delle campagne di salute maschile a livello regionale e nazionale ha determinato un innalzamento dell’attenzione sulla malattia e sulla necessità di non sottostimare alcuni sintomi e di mettere in atto tutti i comportamenti preventivi previsti. 
Com’è noto, il primo esame che viene eseguito solitamente è il dosaggio del PSA: la Società Europea di Urologia suggerisce di eseguire il test a partire dai 50 anni. Vi sono poi alcune categorie di rischio, che includono ad esempio i pazienti con familiarità (in particolar modo se il papà o il fratello sono stati affetti dalla malattia) o appartenenti a determinate etnie (come l’etnia africana), per le quali la Società Europea di Urologia raccomanda l’esecuzione del primo dosaggio del PSA anche a 45 anni. Devo dire che oggigiorno la stragrande maggioranza dei pazienti è attenta a questi aspetti, anche se l’utilizzo di questo test come riferimento diagnostico non è stato sempre uniforme negli anni. Infatti, dopo un’iniziale spinta alla sua esecuzione, si è assistito ad un graduale calo delle prescrizioni con conseguente riscontro negli anni successivi di diagnosi di malattie in stadio più avanzato, frutto di una diagnosi precoce mancata.  Attualmente non è disponibile un programma di screening a livello nazionale analogo a quelli ginecologici, ma si parla di screening opportunistico: ciò significa che al paziente viene proposta l’esecuzione del dosaggio del PSA nel corso di un controllo presso il medico di Medicina Generale o di una visita urologica. Se il test produce un risultato dubbio o sono presenti altri segni e sintomi degni di attenzione, può essere prescritta l’effettuazione della risonanza magnetica, un’indagine che ha cambiato la diagnosi del tumore di prostata. Tale esame, caratterizzato da accuratezza e precisione elevate, permette di individuare all’interno della ghiandola prostatica eventuali aree sospette per neoplasia. Se presenti, è indicata la biopsia prostatica, cioè l’esecuzione di alcuni campionamenti della ghiandola, al fine di ottenere la diagnosi istologica. La risonanza magnetica è fondamentale perché permette di effettuare una biopsia mirata, ovvero più precisa rispetto a quella tradizionale, e quindi una migliore caratterizzazione della neoplasia. L’affiancamento della RM ha determinato un ampliamento della capacità diagnostica della biopsia prostatica, evitando due dei rischi connessi alla metodica tradizionale: il downgrading (ossia la diagnosi di una malattia di grado inferiore rispetto a quello effettivo) e i falsi negativi (cioè la mancata diagnosi di una malattia presente). L’insieme di tutti questi strumenti (maggiore consapevolezza, dosaggio del PSA al momento giusto e, in caso di dubbi, esecuzione di risonanza magnetica e di biopsia prostatica RM-guidata) fa sì che i pazienti ottengano una diagnosi più precoce e più precisa e, di conseguenza, una migliore gestione del trattamento


In generale, quali principali opzioni terapeutiche sono oggi disponibili e quali le soluzioni in fase di sviluppo?

Per quanto riguarda le opzioni terapeutiche, oggigiorno la neoplasia prostatica viene gestita sempre di più da team multidisciplinari, un aspetto che contribuisce al miglioramento degli risultati per il paziente. In prima battuta, è l’urologo a gestire il paziente, anche se non in maniera esclusiva come poteva essere un tempo. Le altre figure fondamentali, che subentrano nei passaggi successivi, sono il radioterapista e l’oncologo. Dal punto di vista della gestione, i casi di malattia si possono dividere in due macrogruppi: in caso di malattia localizzata (senza la presenza di metastasi) sono l’urologo o il radioterapista ad occuparsi prevalentemente del paziente, mentre se sono presenti metastasi o la neoplasia è in recidiva diventa fondamentale la figura dell’oncologo. Per quanto riguarda il ruolo dell’urologo, oggi esistono diversi tipi di trattamento chirurgico. Ad esempio, la prostatectomia radicale, che viene oggi eseguita nella stragrande maggioranza dei casi con tecnica robotica. In caso di neoplasia di grado basso o intermedio sono disponibili anche le tecniche focali, che colpiscono in maniera mirata e selettiva le zone della ghiandola prostatica individuate dalla risonanza magnetica come sede di neoplasia, senza necessità di asportazione della prostata: si tratta di un trattamento mininvasivo, con pochi effetti collaterali e una buona efficacia oncologica. Per i pazienti con malattia di grado da intermedio ad alto, può essere proposta la chirurgia o, in alternativa, la radioterapia, con pari efficacia oncologica. Qualora si presentasse una recidiva in un paziente già trattato con intervento chirurgico, si può inoltre effettuare una radioterapia (adiuvante o di salvataggio) in seconda battuta. Se, invece, la malattia si è già diffusa con delle metastasi, oggigiorno sono disponibili alcuni trattamenti oncologici molto innovativi che si affiancano alla tradizionale chemioterapia. Possiamo infatti impiegare i farmaci ormonali di seconda generazione che consentono di amplificare la deprivazione androgenica ritardando l’avvio della chemioterapia stessa. Inoltre, può essere utilizzata la terapia radiometabolica: speciali radiofarmaci vengono legati ad una molecola di cui il tumore è ghiotto e che, una volta raggiunto il bersaglio, ne causano la morte cellulare. Tradizionalmente, questa procedura viene effettuata usando il radio 223 (RA 223). In alcuni centri è in fase di avvio, sia a livello nazionale che regionale, la terapia radiometabolica con PSMA, un antigene prostatico di membrana che è iperespresso da parte delle cellule tumorali e che viene legato ad elementi radioattivi quali il lutezio che causano la morte delle cellule tumorali. Questo nuovo radiofarmaco è stato autorizzato dall’Agenzia del Farmaco (AIFA), ma devono ancora essere espletati gli ultimi formalismi perché entri a tutti gli effetti nella pratica clinica. 
Parallelamente, le persone che hanno un rischio maggiore di sviluppare questo tipo di cancro o che sono state diagnosticate in uno stadio molto precoce della malattia possono essere sottoposte ad un test genetico specifico che, se positivo, consente l’accesso ad una soluzione innovativa. Nei pazienti positivi ad una mutazione dei geni BRCA è infatti indicata una nuova classe di farmaci a bersaglio molecolare, gli inibitori PARP. 
In generale, quindi, le innovazioni sul piano terapeutico riguardano sia gli aspetti tecnici (chirurgia robotica onco-urologica, terapia focale) che la radioterapia (oggi i dispositivi medici impiegati per somministrare il trattamento sono molto più precisi rispetto a un tempo) che l’attività stessa dell’oncologo (terapia radiometabolica, terapia a bersaglio molecolare). 


La robotica ha dato un forte impulso alla chirurgia della prostata: da quali punti di vista l’impiego dei robot è più vantaggioso rispetto alle tecniche tradizionali?

Innanzitutto, vorrei chiarire il fatto che la chirurgia robotica non è una chirurgia automatica e che il robot non fa nulla da solo, ma è un facilitatore del chirurgo, il quale compie in prima persona l’atto chirurgico stesso. Il robot permette di eseguire movimenti sempre più fini, di eliminare il tremore fisiologico e, essendo equipaggiato con una telecamera ad alta definizione con visione 3D, di ottenere una visione massimizzata delle strutture anatomiche. Il dettaglio anatomico viene massimizzato e il gesto chirurgico risulta essere molto più preciso. Tutto questo si associa al fatto che l’approccio chirurgico robotico avviene tramite piccole incisioni, con conseguente minor impatto per il paziente rispetto alla tecnica tradizionale, e quindi tempi di degenza più brevi e un più rapido ritorno alle attività quotidiane. Focalizzandoci sul tumore di prostata, i potenziali benefici offerti sono di tipo funzionale: il robot consente sì di rimuovere la ghiandola prostatica con la stessa efficacia e sicurezza oncologica della chirurgia a cielo aperto, ma permette dissezioni, ricostruzioni e suture più precise, con due grossi vantaggi. Il primo è quello della continenza urinaria: oggi la perdita di urina dopo l’intervento non è più uno spauracchio per il paziente. Il catetere viene rimosso molto precocemente rispetto al passato e la stragrande maggioranza dei pazienti non ha necessità di utilizzare il pannolino. Nel caso si manifesti, l’incontinenza è comunque molto limitata e genera un basso impatto sulla qualità di vita. Il secondo vantaggio riguarda la sfera sessuale del paziente, dal momento che la chirurgia robotica permette una buona preservazione dei nervi deputati all’erezione. 
Quindi, per fare una sintesi, i vantaggi correlati all’uso del robot sono rappresentati da mininvasività, più rapido ritorno alle attività quotidiane, non inferiorità rispetto alla chirurgia tradizionale per quanto riguarda l’efficacia oncologica e riduzione significativa delle complicanze (incontinenza urinaria e deficit di erezione). 


Quali nuove tecnologie si stanno oggi affiancando al robot per ulteriormente permettere al chirurgo di ottimizzare la qualità e l'efficacia dell’intervento?

Il robot è una piattaforma tecnologica che, come è stato osservato, può essere ulteriormente rafforzata tramite affiancamento ad altre tecnologie. In particolare, il nostro gruppo di ricerca, diretto dal Professor Francesco Porpiglia (Dipartimento di Oncologia dell’Università degli Studi di Torino), si è dedicato alla chirurgia guidata dalle immagini, nello specifico guidata dai modelli tridimensionali del paziente. Esso viene sottoposto alla RM pre-chirurgica, sulla base della quale viene ricostruita l’anatomia molto precisa (che noi definiamo “iperaccurata”) della sua ghiandola prostatica. Questo modello 3D iperaccurato può fornire al chirurgo informazioni aggiuntive rispetto all’imaging tradizionale utili alla rimodulazione dell’intervento sulla base delle caratteristiche del paziente e della malattia da cui è affetto. Ciò ci porta a pensare che, attraverso l’implementazione di tecniche chirurgiche ancora più precise guidate dalle immagini 3D, è possibile migliorare i risultati dei pazienti e l’efficacia oncologica. In alcuni casi particolari, il nostro gruppo di ricerca ha ulteriormente associato la realizzazione dei modelli 3D alla chirurgia robotica anche in sala operatoria, ottenendo la cosiddetta chirurgia guidata dalla realtà aumentata. Questa espressione fa riferimento ad interventi nei quali i modelli 3D vengono sovrapposti all’anatomia in vivo in tempo reale in sala operatoria, guidando il chirurgo.
Come può facilmente immaginare, questi sono tutti strumenti che il chirurgo un tempo non aveva e oggi ha e che consentono di massimizzare i benefici per il paziente


Queste strategie terapeutiche, che assecondano i principi sia della medicina di precisione che della medicina personalizzata, sono disponibili ubiquitariamente sul territorio oppure solo in centri molto specializzati?

La chirurgia robotica del tumore di prostata è oggi una realtà ampiamente diffusa a livello nazionale, soprattutto considerando che negli ultimi due anni è venuto meno il monopolio dell’azienda produttrice del robot e l’introduzione nel mercato di competitor ha portato ad una riduzione dei costi. Per quanto riguarda le nuove tecnologie, è vero che alcune di esse fanno parte di specifici progetti di ricerca, ma altrettanto vero che diventeranno man mano pratica clinica. Per esempio, nel caso dei modelli 3D della prostata (e anche del rene) che noi abbiamo in maniera pionieristica iniziato ad introdurre intorno al 2017, l’incessante lavoro e la collaborazione continua con gli ingegneri e l’esecuzione di studi clinici multicentrici hanno permesso di diffondere nella pratica clinica tale tecnologia. Tutto ciò che riguarda la realtà aumentata, invece, è ancora prettamente sperimentale

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