Tumore del pancreas: intervista all'Istituto di Candiolo

Tumore del pancreas: intervista all'Istituto di Candiolo

Tumore del pancreas: sintomi iniziali, diagnosi e sopravvivenza

Intervista al dottor Felice Borghi, Direttore del Dipartimento Chirurgico e della Chirurgia Oncologica dell’Istituto Candiolo IRCCS

Il pancreas è un organo situato in profondità nell’addome, fra lo stomaco (anteriormente) e la colonna vertebrale (posteriormente) e caratterizzato da una lunghezza di circa 20 centimetri. È formato da una porzione più grande, la testa del pancreas, e da due porzioni di dimensioni più ridotte, il corpo e la coda

Il pancreas è una ghiandola che, con la sua secrezione ormonale, interviene a diversi livelli nei fenomeni digestivi e metabolici. Permette la digestione dei grassi e di altri nutrienti mediante la sintesi di enzimi digestivi e regola i livelli degli zuccheri nel sangue attraverso il rilascio di insulina e glucagone.

Il tumore del pancreas rimane un ambito critico dell’oncologia, sia dal punto di vista della diagnosi, che è spesso tardiva, che sotto il profilo del successo del trattamento. Ne abbiamo parlato con Felice Borghi, Direttore del Dipartimento Chirurgico e della Chirurgia Oncologica dell’Istituto Candiolo IRCCS, nel corso dell’intervista che trovate di seguito.

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Immagine che rappresenta il dottor FELICE BORGHI, Direttore del Dipartimento Chirurgico e della Chirurgia Oncologica dell’Istituto Candiolo IRCCS

Dottor Borghi, quali tipi di tumore del pancreas si conoscono e qual è la loro diffusione?

Esistono diversi tipi di tumore del pancreas, correlati a prognosi molto differenti. Il più frequente in assoluto, rappresentando oltre il 90% dei casi, è il carcinoma duttale del pancreas, che è anche la tipologia correlata alla prognosi peggiore. In generale, quando si parla in maniera aspecifica del tumore del pancreas ci si riferisce al carcinoma duttale, ma ciò non deve impedirci di ricordare che ne esistono altre tipologie: pertanto, quando il paziente riceve una diagnosi di tumore del pancreas, non è detto che si tratti di questa forma. Fra le altre tipologie, troviamo i tumori neuroendocrini: anch’essi possono essere maligni, ma la loro prognosi è senza dubbio più favorevole. Poi vi sono gli IPMN [n.d.r.: Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm], tumori papillari mucinosi intraduttali, che in molti casi in assenza di modificazioni non vengono operati ma solo monitorati nel tempo. Infine, vi sono i tumori cistici, sierosi o mucinosi, legati anch’essi ad una prognosi migliore: spesso è sufficiente l’osservazione o il solo intervento chirurgico porta alla guarigione del paziente.


Il tumore del pancreas è storicamente fra le neoplasie con le statistiche meno favorevoli: perché? Oggi è ancora così?

Alla base delle statistiche poco favorevoli vi sono due ragioni sostanziali. La prima è rappresentata dal fatto che il carcinoma pancreatico è un tumore estremamente aggressivo, che si diffonde rapidamente sia a distanza attraverso il sangue che localmente attraverso sia i vasi linfatici che le fibre nervose: ciò lo rende difficilmente diagnosticabile in fase precoce. La seconda è legata alla posizione anatomica del pancreas a livello addominale, che rende la crescita di un tumore al suo interno difficilmente apprezzabile negli stadi precoci. Si tratta, infatti, di un organo complesso da esplorare con gli esami [n.d.r.: di Radiologia e Diagnostica per immagini] di primo livello. Quando compaiono i sintomi (in genere dolore addominale e disturbi digestivi, ittero se il tumore coinvolge la testa del pancreas) la neoplasia è già in una fase piuttosto avanzata. Peraltro, l’incidenza del tumore al pancreas è purtroppo in aumento, in controtendenza rispetto ad altri tipi di tumore, la cui diffusione negli ultimi anni si è attenuata. Tutti questi aspetti legittimano l’allerta della comunità oncologica nei confronti dell’urgenza di un riconoscimento precoce e dell’implementazione della ricerca di nuove soluzioni terapeutiche


Sappiamo che il fumo rappresenta, come per altre forme tumorali, uno dei fattori di rischio principali: quali sono gli altri?

Sicuramente il fumo è il fattore di rischio più dimostrato. Osserviamo infatti che la sua diffusione nella popolazione femminile è in aumento da quando anche la frequenza dell’abitudine al fumo nelle donne è cresciuta. Fra gli altri fattori di rischio, il diabete, l’obesità, una dieta eccessivamente ricca di alimenti grassi, la presenza di patologie dell’organo come la pancreatite cronica, l’abuso di alcol, l’esposizione professionale a sostanze tossiche. Nel 10% dei casi, si tratta di forme genetiche: in questi casi può succedere che i pazienti abbiano familiarità per il carcinoma del pancreas oppure che siano affetti da sindromi correlate ad un rischio significativo di svilupparlo. I pazienti che sono a conoscenza di rientrare in queste categorie vengono monitorati e hanno le maggiori probabilità di individuare la malattia, se dovesse presentarsi, in fase precoce.


Esistono dei sintomi che possono, se adeguatamente considerati, rappresentare segnali di allarme?

Come le anticipavo, purtroppo spesso quando i sintomi si manifestano il tumore è già in una fase avanzata. Per i tumori della testa del pancreas, il sintomo iniziale è l’ittero. La testa del pancreas contiene al suo interno le vie biliari e la crescita della massa può facilmente provocarne una stenosi, responsabile dell’ittero. Poiché anche un tumore piccolo può scatenare questa conseguenza, in questi casi esiste la possibilità di diagnosticare il tumore abbastanza precocemente. I tumori che, invece, si sviluppano a livello della coda e del corpo del pancreas non provocano manifestazioni apprezzabili (dolore, disturbi digestivi, calo ponderale che non si spiega con altre cause) fino a quando non hanno raggiunto una certa dimensione. Un altro sintomo sospetto è il diabete che insorge in pazienti non caratterizzati da familiarità o comunque in cui tale patologia è insolita: questo suggerisce l’opportunità di valutare attentamente l’insorgenza di un diabete inaspettato per il rischio che possa essere associato ad un tumore del pancreas. 


Sono disponibili marcatori tumorali utili per la prevenzione e la diagnosi precoce?

Direi di no. Il marcatore che in qualche caso si può alterare, ma con un tumore già in fase avanzata, è il CA 19-9, il cui impiego non è pertanto giustificato a scopo preventivo come screening. È bene precisare anche che i livelli di CA 19-9 possono aumentare non solo a causa della presenza di un tumore del pancreas, ma anche in presenza di quadri infiammatori o altre neoplasie. Piuttosto che ricorrere al dosaggio di marcatori, dunque, è utile procedere tempestivamente ai primi sintomi con un esame approfondito: tale test non può essere l’ecografia, l’esame di primo livello previsto in questi casi, ma deve essere la TC, indagine che consente di visualizzare opportunamente il pancreas e individuare anche neoplasie di piccole dimensioni. Capita non di rado, nella pratica clinica, di individuare un tumore del pancreas come riscontro casuale, nel corso di una TC eseguita per altre ragioni.  


Quali sono i trattamenti oggi disponibili, anche nell’ambito delle terapie a bersaglio molecolare e della immunoterapia, le terapie oncologiche sperimentali e quali le prospettive future di cura per questo tumore? 

Parliamo del carcinoma del pancreas, che è il più complesso da trattare e quello associato alla prognosi peggiore. Se il tumore è localizzato e quindi non ha generato metastasi a distanza (o sono presenti metastasi a livello dei linfonodi che circondano il pancreas) il trattamento è rappresentato dall’intervento chirurgico. La chirurgia cambia modalità di esecuzione in base alla sede del tumore. Nel caso della testa del pancreas, è estremamente complessa: implica la demolizione, oltre che del pancreas, delle vie biliari e del duodeno, che devono anche essere ricostruiti. Gli interventi al corpo e alla coda del pancreas sono, invece, meno lunghi e meno complicati perché non prevedono una fase ricostruttiva. Per questi ultimi, la chirurgia è anche più standardizzata, nei centri di esperienza, la tecnica mininvasiva, laparoscopica o robotica: è, ad esempio, il caso del nostro Istituto.
Se il tumore è metastatico o se si tratta di un tumore avanzato localmente, viene effettuata una chemioterapia finalizzata alla riduzione delle dimensioni della massa. Talvolta la chemioterapia rende operabili neoplasie che non lo sarebbero in prima istanza o riduce la dimensione delle metastasi, che in questo tipo di tumore sono localizzate principalmente al fegato e al polmone. Se sono presenti metastasi a distanza, sappiamo che l’intervento chirurgico non è utile. In prospettiva, numerosi farmaci innovativi potrebbero in futuro contribuire al trattamento di questa patologia, ma ad oggi le loro applicazioni in questo ambito non sono ancora così sviluppate. Presso l’Istituto di Candiolo è presente un team di ricerca dedicato al pancreas e in particolare all’utilizzo della biopsia liquida e alla ricerca e isolamento delle cellule tumorali circolanti. 
La radioterapia può essere usata più che altro a scopo antalgico, per ridurre il dolore [n.d.r.: terapia del dolore], che è spesso un sintomo invalidante o associata alla chemioterapia per potenziarne l’effetto. 


Poco fa lei faceva riferimento alla complessità della chirurgia nel trattamento del carcinoma pancreatico: quanto è importante rivolgersi ad una struttura specializzata?

Guardi, per il tumore del pancreas e per poche altre neoplasie (cito a titolo di esempio il tumore dell’esofago) è stato dimostrato in maniera chiara ed evidente che l’intervento in centri specializzati (sia dal punto di vista dei chirurghi che conducono l’intervento che per la presenza di attrezzature e competenze necessarie a trattare le complicanze correlate a questa chirurgia) consente una riduzione significativa dell’incidenza delle complicanze e dei tassi di mortalità post-operatoria. Per un tumore con tassi di sopravvivenza a distanza limitati come il carcinoma pancreatico, questo fa la differenza. I tumori del pancreas devono essere operati in centri attrezzati per farlo, caratterizzati da un volume minimo di pazienti significativo, dotati di una radiologia interventistica ed una gastroenterologia operativa capaci di supportare il chirurgo nella gestione di questi casi complessi

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