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Domande e risposte
Il cancro al pancreas
Quarta causa di morte per
tumore, il cancro al pancreas, nel 2014 ha colpito 12.700 persone in Italia, ma
nel 2019 sono stati stimati 13.500 casi, con un
aumento percentuale del 6%.
Nonostante un'incidenza relativamente bassa, dato che
rappresenta circa il 3% dei tumori maligni, quello al pancreas ha un impatto devastante sui pazienti e le loro famiglie. La sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi, è intorno all’8%, contro il 90% che si registra per altre
neoplasie che interessano la prostata o la mammella. Il motivo? Sicuramente la
diagnosi tardiva: più della metà dei pazienti scopre di avere la malattia quando è già diffuso in altri organi (fase metastatica).
Inoltre, come spiega Piero Rivizzigno, Presidente dell’Associazione Codice Viola che rappresenta i pazienti, alla
“peggiore prognosi tra i tumori solidi”, si associa, purtroppo,
“un numero limitato di protocolli di cura e centri ospedalieri non sufficientemente specializzati per una presa in carico efficace". Il tumore del pancreas colpisce, prevalentemente,
soggetti di età compresa tra i 60-80 anni e i principali fattori di rischio sono il fumo e l’
alcool. Uomini e donne sono colpiti dal tumore del pancreas in uguale misura. Circa il 70% dei tumori del pancreas si sviluppano nella
testa dell’organo e la maggior parte di questi ha origine nei dotti (canali) che trasportano gli enzimi della digestione. La forma più comune è l'
adenocarcinoma pancreatico, che ha origine nei dotti che trasportano gli enzimi digestivi. Sono più rari invece i tumori che originano dalle cellule che producono gli ormoni, definiti endocrini e di tipo cistico.
Cos’è il pancreas
Il pancreas è una ghiandola che produce tre sostanze:
l’insulina e il glucagone, che regolano la concentrazione di
zucchero (glucosio) nel sangue, e il succo pancreatico, aiuta i processi di digestione nell’intestino tenue. Pur avendo dimensioni contenute, con una larghezza massima intorno ai
13 centimetri, svolge una funzione essenziale per regolare il metabolismo e il corretto funzionamento dell’organismo.
Cause del tumore al pancreas
All’origine del carcinoma pancreatico come l’
adenocarcinoma ci sono varie condizioni, ma non è chiaro il meccanismo che ne favorisca lo sviluppo. I principali fattori di rischio noti sono il
fumo, l’
obesità e il
diabete di tipo 2. Al momento non esistono sistemi per la diagnosi precoce e lo screening, come invece sono disponibili per altri tipi di tumore come la mammografia per il tumore al seno e la colonscopia per il
cancro al colon-retto.
Come ha spiegato
un editoriale pubblicato sulla rivista scientifica JAMA, la maggior parte dei tumori al pancreas si sviluppa in seguito a una neoplasia intraepiteliale pancreatica (PanIN), che inizialmente misura appena 5 millimetri, quindi è visibile solamente al microscopio. Non c’è modo nemmeno di identificare questa condizione nemmeno con una TAC o una risonanza magnetica.
Ci sono poi altre
lesioni più evidenti che portano al tumore del pancreas, ma le attuali tecnologie non sono in grado di distinguere un precursore del cancro da una lesione innocua. il tumore del pancreas può essere ricorrente nelle famiglie, in particolare se almeno due parenti di primo grado ne sono colpiti. Il 20% dei tumori pancreatici familiari è causato da mutazioni genetiche.
Sintomi del cancro al pancreas
Spesso i segnali che possono far sospettare la presenza di un tumore al pancreas vengono confusi con i sintomi di problemi al fegato o allo stomaco dovuti alla compressione della massa tumorale su questi organi e loro strutture.
Tra i sintomi iniziali del tumore al pancreas e difficilmente collegabili alla malattia si registrano:
- Itterizia (pelle e occhi diventano giallastri) per un problema epatico dovuto al tumore pancreatico che altera la funzionalità della bile;
- Comparsa improvvisa di diabete: può rappresentare un sintomo precoce, soprattutto quando compare in assenza di una familiarità;
- Depressione. Poco dopo la sua insorgenza, per motivi sconosciuti, il carcinoma del pancreas indurrebbe un abbassamento del tono dell'umore, classificabile come depressione, che precede la diagnosi.
I segnali più ricorrenti sono:
- Prurito diffuso;
- Dolori nella parte superiore della schiena, dovuta alla posizione del pancreas vicino alla spina dorsale;
- Dolori allo stomaco;
- Nausea, mancanza di appetito cattiva digestione che non risponde ai farmaci prescritti;
- Improvvisa perdita di peso senza una spiegazione;
- Urine scure;
- Feci chiare e galleggianti.
Diagnosi del tumore al pancreas
Attualmente non esistono metodi per la diagnosi precoce del carcinoma del pancreas. La malattia è di solito
per lungo tempo asintomatica. Solo il 7% dei casi è diagnosticato in stadio iniziale. Se viene scoperto precocemente e risulta localizzato, i pazienti possono essere sottoposti a intervento chirurgico.
La valutazione diagnostica e di stadiazione (quanto è grande e quanto si è esteso il tumore rispetto alla sede originale di sviluppo) può richiedere l’esecuzione di
ecoendoscopia, TC o RM,
completati da prelievo bioptico mirato. È indicativa la
valutazione dei livelli del CA19.9 nel sangue.
Perché è difficile fare diagnosi di tumore al pancreas
Il tumore al pancreas viene quasi sempre scoperto per caso, nel corso di
esami diagnostici per altri disturbi. Purtroppo, quando si manifestano i sintomi, il cancro è ormai diffuso in altri organi perché alcuni tipi di carcinoma pancreatico raggiungono i vasi che s’irradiano verso il
fegato, producendo metastasi estese. Questo potrebbe spiegare perché mediamente solo una persona su dieci con cancro al pancreas ha un tumore localizzato e non ancora diffuso. Questo spiega perché spesso l’asportazione chirurgica del tumore può non essere sufficiente, o rivelarsi inutile, se ci sono già
metastasi.
Nelle persone in cui il cancro al pancreas è trovato precocemente, la probabilità di sopravvivenza è sei volte più elevata. Questo spiega perché la ricerca sostanze (marcatori) in grado di rilevare un carcinoma ai primi stadi è particolarmente importante per questi tumori pancreatici.
Terapia del cancro al pancreas
Nei tumori operabili perché il tumore è circoscritto, quindi diagnosticato in fase iniziale, cioè prima della comparsa dei sintomi, è indicata la
chirurgia seguita, all’occorrenza, da chemioterapia adiuvante. Nella malattia localmente avanzata, la
chemioterapia può essere seguita dall’intervento chirurgico per i casi che raggiungono l’operabilità o anche da chemio-radioterapia.
Esistono tre opzioni quando si decide per la chirurgia:
- La duodeno-cefalo-pancreasectomia: un nome lunghissimo per indicare l'asportazione della testa del pancreas e di parte dell'intestino tenue, in cui è compresa anche una porzione di tessuto sano attorno;
- La pancreasectomia totale: vengono rimosse diverse parti del tuo corpo, tra cui l'intero pancreas, parte dell'intestino tenue e dello stomaco, il dotto biliare, la cistifellea, la milza e diversi linfonodi che si trovano in quella regione;
- La pancreasectomia distale: quando vengono rimossi invece solamente il duodeno e la coda del pancreas.
Infine, si interviene anche per inserire un bypass biliare, quando la massa ostruisce i dotti e non permette il passaggio della
bile dal fegato all'intestino tenue.
Tumore al pancreas: cure innovative
Nella malattia metastatica, quando il tumore è inoperabile, è indicata la chemioterapia con intento palliativo. Tra le cure innovative per il tumore al pancreas, sal punto di vista chemioterapico, due recenti studi indipendenti hanno dimostrato l'efficacia di una nuova associazione di quattro farmaci (PAXG, cisplatino, nab-paclitaxel, capecitabina, gemcitabina) che è stata approvata dall’Agenzia italiana del farmaco (
Aifa) a giugno 2019. In uno
studio randomizzato di fase II la quadruplice combinazione ha ottenuto un miglioramento significativo della sopravvivenza, pari al 62% a un anno e del 24% a due, rispetto allo schema a due farmaci AG (nab-paclitaxel e gemcitabina).
"Questo cocktail di farmaci ha degli indubbi vantaggi clinici”, spiega Michele Reni, Direttore del Programma Strategico di Coordinamento Clinico, Pancreas Center, IRCCS Ospedale S. Raffaele, Milano, “richiede solo due accessi ospedalieri mensili anziché tre e, rispetto allo schema attuale, ha anche un costo inferiore di circa il 15%. Non ultimo, lo schema é adatto anche per i
pazienti con mutazione BRCA, consentendo di poter somministrare il platinante (cisplatino/carboplatino), ritenuto attualmente necessario per questi pazienti, senza rinunciare al nab-paclitaxel".
La chirurgia mininvasiva per il tumore al pancreas. Nuove linee guida
Le nuove possibilità terapeutiche sono di fondamentale importanza per i pazienti, ma non bastano. Anche la chirurgia ha un ruolo importante, ma è associata ancora a una notevole incidenza delle recidive e della mortalità a un anno.
La terapia chirurgica offre migliori chance di sopravvivenza, ma purtroppo è praticabile in meno del 20% dei casi a causa della diagnosi solitamente fatta in fase avanzata della malattia. Inoltre è una chirurgia che presenta un alto livello di complessità che ha conseguenze importanti sui tempi di ricovero e sul recupero funzionale del paziente. Negli ultimi dieci anni lo sforzo si è concentrato sul
miglioramento dell’iter diagnostico della malattia e sulla riduzione dell’impatto chirurgico nei pazienti operabili. È cresciuto notevolmente, in particolare, l’interesse per l’
approccio laparoscopico, cioè mininvasivo, e si è affermata la necessità di estenderlo sempre di più nella pratica clinica.
Sono recentemente state pubblicate le prime
Linee Guida internazionali per la chirurgia mininvasiva del tumore al pancreas. Tra gli autori c’è anche che Mohammad Abu Hilal, direttore scientifico del dipartimento chirurgico e responsabile dell’Unità Epatobiliopancreatica di Fondazione Poliambulanza.
I maggiori esperti internazionali, in queste linee guida, confermano che
quando il tumore è nel corpo e nella coda del pancreas la tecnica mininvasiva dà risultati migliori rispetto all’approccio tradizionale a campo aperto.
L’intervento al pancreas tradizionale è molto complesso. Dura solitamente dalle 5 alle 7 ore e ha un impatto rilevante sul paziente e i rischi post-operatori sono elevati.
“Dal mio punto di vista”, osserva Hilal,
“l’approccio mininvasivo dovrebbe essere adottato in tutte le patologie che necessitano una resezione della parte sinistra del pancreas (corpo/coda). Anche sulla testa della ghiandola si può intervenire con la tecnica laparoscopica. Risulta di più difficile esecuzione, ma se fatta da esperti apporta minori traumi alle pareti addominali e permette tempi di ricupero più rapidi, con minore danno alle riserve fisiologiche del paziente e al suo sistema immunitario. In più, un ricovero precoce consente di intraprendere al più presto la terapia medica sistemica e di ottenere importanti benefici”.
L’importanza di un centro specializzato
La chirurgia per il tumore del pancreas è tra le procedure più complesse e può essere molto utile, ma se l'ospedale non è adeguato, si possono compromettere notevolmente gli esiti clinici.
Uno studio recente realizzato dal team di Gianpaolo Balzano, Responsabile dell'Unità Funzionale di Chirurgia Pancreatica, Pancreas Center, IRCCS Ospedale S. Raffaele (Milano), ha evidenziato che
ci sono 300 ospedali in Italia, cioè il 77% delle strutture che eseguono questi interventi, che realizzano in media solo 3 operazioni al pancreas all'anno. Sono numeri troppo bassi, considerando che si tratta di uno degli interventi più complessi di tutta la chirurgia addominale.
"Se l'ospedale non ha l'esperienza sufficiente, il paziente potrebbe non ricevere un trattamento adeguato", osserva Balzano.
“Il rischio più grave è la mortalità operatoria: lo studio ha evidenziato che in quei 300 ospedali la mortalità per resezione pancreatica è superiore al 10%, quindi 3 volte più alta rispetto ai centri con maggiore esperienza, dove si attesta al 3,1%. In alcuni ospedali questo rischio può essere addirittura superiore al 20 o 25%. C'è poi un altro rischio, meno evidente ma altrettanto grave per il paziente, cioè che non vengano prese le decisioni corrette, come per esempio operare un paziente che non dovrebbe essere operato, non arrivare alla diagnosi in tempi adeguati o non gestire adeguatamente la chemioterapia". Questa situazione diventa particolarmente importante se si considera che, per eseguire la procedura laparoscopica, come puntualizzano le recenti Linee Guida, è necessaria una grande abilità tecnica e un’ampia esperienza in chirurgia pancreatica e mininvasiva, soprattutto quando l’intervento interessa la testa della ghiandola, per questo è necessario che a svolgere queste procedure altamente complesse siano centri specializzati.
Si può guarire da un tumore al pancreas. È di circa il 10% la percentuale guarigione di cancro al pancreas a cinque o più anni dalla diagnosi.
Fattori di rischio del cancro al pancreas
In assoluto, il fattore di rischio che aumenta la probabilità di sviluppare un carcinoma pancreatico è il
fumo di sigaretta,
anche passivo. I fumatori hanno infatti
dal doppio al triplo del rischio di incidenza rispetto ai non fumatori.
È stata inoltre identificata una relazione dose-risposta e ben documentata la diminuzione del rischio in rapporto alla cessazione del fumo. La proporzione di carcinoma pancreatico attribuibile al fumo è dell’ordine del 20-30% nei maschi e del 10% nelle donne.
Altri fattori di rischio chiamati in causa riguardano lo stile di vita e l’
alimentazione. L’obesità, la ridotta attività fisica, l’alto consumo di grassi saturi e la scarsa assunzione di verdure e frutta fresca sono correlati a un più alto rischio di contrarre la malattia. È presente, anche se meno marcata, l’associazione con il consumo di alcool, mentre il rischio da consumo di caffè, proposto da alcuni studi del passato, non è stato in seguito confermato.
Tra le patologie d’organo, la
pancreatite cronica è considerata una condizione di rischio per questi tumori (fino a 10 volte e più rispetto alla popolazione generale), così come il
diabete mellito (1,5-2 volte) e la pregressa resezione parziale o totale dello stomaco (
gastrectomia) incede per le 3-5 volte.
Fino al 10% dei pazienti con tumori pancreatici evidenzia una storia familiare, che in alcuni casi è possibile spiegare nel contesto di sindromi note: la
sindrome di Peutz-Jeghers (rischio di oltre 100 volte), la sindrome familiare con nevi atipici multipli e
melanoma (20-30 volte), la
mutazione del gene BRCA (3-10 volte),la
pancreatite ereditaria (10 volte) e la
sindrome di Lynch.
Anche la pancreatite, soprattutto nella forma cronico ereditaria, espone l'organo a un maggior rischio di ritrovarsi con cellule dal Dna alterato, condizione che predispone allo sviluppo di
neoplasie.
Consulta i Centri di riferimento per Sindrome melanoma-tumore pancreatico:
Centri di riferimento per Sindrome melanoma-tumore pancreatico
Domande e risposte
Quanto si vive con il tumore al pancreas?
Circa il 75 per cento dei pazienti con un cancro al pancreas muore entro un anno dalla diagnosi, mentre uno su dieci sopravvive per cinque o più anni.
Quanti tipi di tumore al pancreas esistono?
Ci sono due tipologie principali di tumori del pancreas: i tumori del pancreas endocrino che produce ormoni quali l’insulina (5%) e i tumori del pancreas esocrino (95% dei casi) che si formano nella porzione esocrina del pancreas, responsabile della produzione degli enzimi. Nell’ambito di quest’ultimo gruppo, la maggior parte sono adenocarcinomi e hanno origine dalle cellule ghiandolari. Sono definiti anche adenocarcinomi duttali pancreatici.
Cosa provoca il tumore al pancreas?
Il rischio di insorgenza del carcinoma del pancreas è maggiore quando sono presenti fattori come l’età superiore ai 60 anni, abitudine al fumo di sigaretta, sovrappeso e obesità, pancreatiti, cioè infiammazioni croniche del pancreas, in particolare le forme cronica ereditaria.
Quando si opera il pancreas?
La chirurgia è indicata quando ci sono lesioni tumorali centrali in caso di elevato rischio di fistola pancreatica o in caso di ricostruzione vascolare arteriosa. Nella pancreasectomia totale il pancreas viene interamente asportato, unitamente al duodeno, alla colecisti, a parte del coledoco e alla milza.
Come prevenire il cancro al pancreas?
È difficile consigliare una prevenzione efficace, dato che non tutte le cause del tumore del pancreas sono note. È senza dubbio importante non fumare e seguire una dieta ricca di frutta e verdura e povera di alcol.
