Aggiornato il 07.08.2024
La sindrome del Piede Diabetico è una patologia che colpisce i pazienti affetti da diabete, in genere con lunga durata di malattia e scarso controllo metabolico, che nel corso degli anni ne hanno sviluppato le complicanze croniche che interessano in particolare gli arti inferiori. Nello specifico si tratta della neuropatia periferica e vasculopatia periferica, due condizioni che in maniera autonoma o, più frequentemente, in combinazione tra loro, possono dare luogo a gravi quadri clinici che interessano il piede, causando problemi agli arti inferiori dei pazienti diabetici. Queste due condizioni, da sole o insieme, possono causare gravi problemi agli arti inferiori dei pazienti diabetici. Il risultato finale, nelle manifestazioni peggiori, è quello di determinare delle ulcere croniche di difficile guarigione esponendo il paziente ad elevato rischio di amputazione. Il Piede Diabetico costituisce la prima causa di amputazione degli arti inferiori nei paesi occidentali.
In particolare le condizioni che possono portare allo sviluppo del piede diabetico sono due, la Neuropatia Periferica e la Vasculopatia periferica.
La neuropatia periferica: una condizione clinica in cui i nervi del sistema nervoso periferico si danneggiano e smettono di funzionare correttamente. Questo comporta una sintomatologia che include dolore, intorpidimento, formicolio, debolezza e perdita di tono muscolare, problemi di equilibrio e difficoltà nella coordinazione dei movimenti. In alcuni casi, la neuropatia può causare una riduzione della sensibilità al dolore, al tatto e alla temperatura.
La vasculopatia periferica, definita anche arteriopatia periferica perché interessa esclusivamente le arterie e consiste in un disturbo della circolazione, causato in genere da un restringimento o una ostruzione, lento e progressivo di una o più arterie degli arti inferiori.
Per capire meglio la Sindrome del Piede Diabetico, come gestirla ed evitarla, abbiamo intervistato il Professor Luigi Uccioli, Direttore della UOC di Endocrinologia e Diabetologia dell’Ospedale CTO – Roma 2, Presidente del Corso di Laurea in Podologia e Direttore del Master Piede Diabetico dell’Università di Roma Tor Vergata.
Il Piede Diabetico costituisce la prima causa di amputazione degli arti inferiori nei paesi occidentali ed interessa circa il 15% dei pazienti diabetici nel corso della loro vita; il numero di amputazioni è di circa 5 o 6 per 1.000 pazienti ogni anno; con percentuali che variano da valori più alti in paesi come Stati Uniti e Germania, a valori più bassi come Inghilterra e, soprattutto, Italia, il Paese ove in assoluto si registra il minor numero di amputazioni dei pazienti diabetici.
La prevenzione del Piede Diabetico parte dalla conoscenza del problema. I pazienti diabetici dovrebbero essere consapevoli che a causa della loro malattia corrono il rischio di andare incontro ad ulcerazioni del piede. La valutazione del rischio ulcerativo del paziente può essere fatta dai servizi di diabetologia oppure da parte di podologi esperti che effettuano una valutazione accurata dell'entità della neuropatia periferica e/o della vasculopatia periferica. Sulla base della valutazione dell’effettivo rischio ulcerativo il paziente dovrà acquisire dei comportamenti ed azioni utili a gestire la sua condizione, adottando una sorta di prevenzione individuale.
Sicuramente, una delle prime cose di cui si deve acquisire coscienza è che con la neuropatia si perde, o quantomeno si riduce, la sensibilità del piede, fattore che può determinare dei traumi, anche gravi.
Ad esempio, i pazienti con neuropatia si possono trovare a camminare sulla sabbia bollente senza rendersene conto; oppure d'inverno mettono i piedi davanti al camino senza mantenere un’adeguata distanza. Quindi, in sostanza, non hanno la percezione di quanto una temperatura eccessiva possa essere lesiva del piede, per il semplice fatto che non lo sentono e per tale motivo possono andare incontro ad ustioni più o meno estese del piede.
Un caso emblematico è quello di Pinocchio che, in quanto burattino non aveva alcuna sensibilità agli arti inferiori, quindi, pur sostando sul focolare non si rendeva conto che stava bruciando. Purtroppo, allo stesso modo, i pazienti diabetici, affetti da neuropatia, non percepiscono alcun fastidio e magari dopo una passeggiata sulla sabbia si ritrovano con ustioni, anche gravi, dei piedi.
La neuropatia è una condizione irreversibile. In genere è una conseguenza di un diabete mal curato per tanti anni e al momento attuale non sussistono cure per far regredire tale patologia; eventualmente c’è la possibilità di bloccarne l'evoluzione attraverso un'attenta cura del diabete; caratterizzata da un controllo ottimale della glicemia. Quindi, una volta accertata la neuropatia, l’unica cosa da fare è ottimizzare le condizioni metaboliche del paziente per evitare il suo peggioramento.
Per questo noi sosteniamo la necessità di “educare” il paziente diabetico alla gestione della neuropatia, intesa come modalità di senso che ci protegge da condizioni potenzialmente dannose. In pratica tale “educazione” consiste nell’acquisire piccole abitudini, come verificare la presenza di sassolini o altri corpi estranei nelle scarpe con la mano; misurare la temperatura dell’acqua prima di lavarsi i piedi con il gomito. Insomma, insegniamo ai pazienti come sostituire la perdita della sensibilità del piede con altre modalità di senso di altre parti del corpo per evitare lesioni che poi potrebbero sfociare in ulcere croniche.
Altra accortezza molto importante è porre la massima attenzione nella scelta delle calzature che dovrebbero essere prescritte dal medico dal momento che il paziente, privo della necessaria sensibilità, non è in grado di capire l’effettiva adeguatezza di una calzatura. Potrebbe indossare scarpe più piccole e non rendersene conto. Per questo al paziente con neuropatia è fortemente sconsigliato di acquistare le calzature provandole secondo la modalità classica, in negozio; piuttosto si raccomanda la necessità di effettuare l’acquisto a fronte di una prescrizione eseguita da personale esperto, in modo che la calzatura sia effettivamente adeguata alla reale misura del paziente.
Purtroppo ad oggi non è possibile affermare che il rischio del piede diabetico sia stato ridotto, dal momento che: se è vero che le possibilità di cura sono aumentate è altrettanto vero che i pazienti diabetici oggi vivono più a lungo e, quindi, hanno modo di sviluppare le complicanze croniche del diabete proprio per una durata maggiore della malattia. È questo il motivo per cui, almeno in questi ultimi anni, non abbiamo una riduzione delle amputazioni. Mentre, nel decennio precedente abbiamo registrato una riduzione significativa, di oltre il 30%, delle amputazioni soprattutto grazie all'avvento delle tecniche di rivascolarizzazione distale che ci hanno permesso di trattare con successo i pazienti con grave arteriopatia periferica. Quello è stato un momento di grande miglioramento ma, oggi come oggi, siamo in una situazione di stazionarietà; perché, come anticipato, accanto al miglioramento generale delle cure, abbiamo pazienti che vivono di più con un conseguente prolungamento della malattia e problematiche cliniche connesse.
Direi che lo stile di vita conta soprattutto prima dell’esplodere della sindrome del Piede Diabetico. Dobbiamo tener presente che ci sono due tempi. Il tempo della prevenzione e quello della cura.
Il primo chiaramente è quello in cui lo stile di vita riveste un ruolo centrale, dal momento che incide moltissimo sul diabete, quindi sulla prevenzione della comparsa di eventuali complicanze, come la neuropatia periferica o la vascolopatia periferica. Tuttavia, alla comparsa di tali condizioni l’importanza dello stile di vita retrocede ad un ruolo secondario, nella misura in cui per quanto possa aiutare, non rappresenta più una reale soluzione.
Certo, se un paziente a cui è stata diagnosticata una vasculopatia periferica smette di fumare e fa un’ora di cammino al giorno, sicuramente avrà dei vantaggi rispetto a chi continua a fumare e a condurre una vita sedentaria. Però il problema è all'origine, ovvero bisogna cercare di evitare o ritardare le complicanze croniche del diabete.
Per quel che riguarda la cura del piede diabetico in questi anni sono stati fatti progressi enormi e si riescono a gestire quadri clinici veramente complessi. Un fattore importante è la precocità della cura e quindi la necessità di rivolgersi tempestivamente a specialisti del piede diabetico laddove una lesione, apparentemente banale, non tenda a guarire. Le lesioni a carico dei piedi nei pazienti diabetici non sono mai banali e se non curate in modo adeguato e tempestivo possono essere il punto di partenza di lesioni ben più gravi che, in pochissimo tempo, possono anche portare all’amputazione
La novità più importante, su cui stiamo lavorando con il mio team in questi ultimi anni è la terapia cellulare per la cura delle lesioni cronica e la gestione della vasculopatia periferica, soprattutto nei pazienti non responsivi ad altri tipi di cure. La maggiore comprensione dei meccanismi fisiopatologici che è alla base di queste condizioni cliniche ci ha permesso di utilizzare nuove modalità di cura che si stanno rivelando veramente efficaci. In particolare, si è visto che il sistema immunitario svolge un ruolo importantissimo sia nei meccanismi che regolano la cronicità delle lesioni, sia in quelli che regolano la rigenerazione dei neo-vasi. Modulando il sistema immunitario con la medicina rigenerativa (terapia cellulare e biomateriali), si riesce ad ottenere risultati positivi anche nei pazienti attualmente definiti “non option”, cioè quei pazienti che sembravano non avere possibilità residue dopo aver tentato tutte le terapie senza successo.
Evitare l'amputazione è essenziale perché, al di là del dramma di perdere un arto, è stato dimostrato che la stessa rappresenta un fattore che aumenta il rischio di morte dei pazienti. Le statistiche mostrano che tra coloro che subiscono la perdita di un arto il tasso di decesso è maggiore e anticipato rispetto a quelli che vanno incontro a salvataggio d’arto. Quindi, quando affermiamo che: “Se salviamo un arto salviamo una vita”, intendiamo concretamente che, a parità di condizioni, i pazienti con sindrome del Piede Diabetico che riusciamo a curare senza intervento amputativo hanno un'attesa di vita che nel 70% dei casi arriva a circa 59 mesi; mentre, negli amputati la prospettiva di vita si riduce notevolmente con solo il 49% dei pazienti che sopravvive a 19 mesi. Questo si deve al fatto che con l’amputazione subentrano delle dinamiche psicologiche di depressione, calo dell’autostima, fuoriuscita dalla rete sociale che determinano una drastica riduzione delle aspettative di vita.
Le raccomandazioni sono poche e semplici. Prima di tutto un controllo ottimale del diabete, perché è emerso in maniera palese che dietro ai problemi causati da questa patologia c'è sempre la glicemia alta; parallelamente, si raccomanda un attento monitoraggio del sistema cardiovascolare, in termini di controllo della pressione arteriosa e dei livelli di colesterolo. Ovviamente, bisogna inserire nella routine quotidiana l’attività fisica; adottare un’alimentazione sana, caratterizzata da un basso contenuto di carboidrati; smettere di fumare e ridurre o eliminare gli alcolici. Tutto questo per mantenere equilibrato il metabolismo ed evitare di sviluppare le complicanze croniche del diabete, nello specifico la neuropatia periferica e la vasculopatia periferica; quindi per ridurre significativamente il rischio di sviluppare la sindrome del Piede Diabetico.
La perdita della sensibilità nel piede è il sintomo principale che può essere preceduto da crampi e formicolii.
Tale patologia si diagnostica con un esame obiettivo che consiste nelle rilevazioni dei polsi periferici ed evidenzia eventuali alterazioni morfologiche del piede; seguito poi dalla rilevazione della sensibilità vibratoria con Biotesiometro e della sensibilità tattile con Monofilamento da 10 gr.
Moltissimo perché nei pazienti con diabete grave anche lievi lesioni possono trasformarsi in ulcere croniche di difficile guarigione.
Assolutamente no, a tali pazienti si sconsiglia fortemente non solo l’acquisto di calzature online ma anche in negozio, poiché la perdita di sensibilità può facilmente condurre a scelte sbagliate che possono compromettere la salute dell’arto.
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