Morbillo: sintomi, complicanze e prevenzione vaccinale

Il morbillo è una malattia infettiva causata dal virus Paramyxovirus (genere morbillivirus, famiglia dei Paramixovideae) che colpisce prevalentemente i bambini in età scolare e prescolare. Il morbillo è una tra le malattie esantematiche più diffuse al mondo; in genere si presenta in forma benigna, ma può avere delle complicanze gravi che possono colpire soggetti immunocompromessi, neonati, bambini malnutriti, ma anche bambini sani e adulti di età superiore ai 20 anni. Il virus del morbillo è altamente contagioso perché si localizza a livello della mucosa nasale e della gola di chi ne è infetto. Può trasmettersi attraverso la tosse o gli starnuti ed è in grado di sopravvivere fino a 2 ore in ambienti o su superfici, infettando ad esempio un individuo che venga a contatto con il virus nell’ambiente e che si porti le mani agli occhi, al naso e alla bocca. Il virus è così contagioso che il 90% dei contatti vicini a chi lo ha contratto, se non immunizzati, si infetterà.

La malattia ha inizio quando il virus inizia a replicarsi all’interno della gola e del naso del soggetto infettato. Questa prima fase di replicazione del virus (senza segni e sintomi) dura tra i 10 e i 14 giorni e prende il nome di "fase di incubazione".

La fase successiva, che dura un paio di giorni, inizia quando si manifestano sintomi aspecifici come mal di gola, congestione nasale, tosse, congiuntivite, lesioni all’interno della cavità orale (chiamate macchie di Köplik), accompagnati da febbre moderata. Questa fase termina una volta comparso l’esantema, dapprima sul viso e poi su tutto il corpo, accompagnato da un rialzo febbrile.

L’eruzione dura da 4 a 7 giorni e inizia a scomparire dal viso e per ultimo dal piede e dalle cosce.

Una persona affetta da morbillo può diffondere agli altri la malattia per almeno 8 giorni: da 4 giorni prima che l’eruzione cutanea appaia fino a 4 giorni dopo la sua comparsa.

Normalmente, la diagnosi di morbillo viene dall’osservazione clinica; eventualmente, dopo 3-4 giorni dall’eruzione cutanea è possibile ricercare nel siero gli anticorpi specifici contro il morbillo.

Le complicanze del morbillo sono dovute principalmente a superinfezioni batteriche dell’orecchio (otite), della laringe e dei bronchi (laringite e bronchite), dei polmoni (polmonite) e dell’encefalo (encefalite che può causare disabilità intellettive). Un’altra complicanza comune è la diarrea. Inoltre, il morbillo può provocare diminuzione delle piastrine (cellule del sangue essenziali per una buona coagulazione del sangue) nel circolo sanguigno, ma può anche causare aborto, parto pretermine e basso peso alla nascita. Una gravissima complicanza a lungo termine che colpisce il cervello è la panencefalite subacuta sclerosante che si sviluppa dopo 7-10 anni dalla manifestazione del morbillo stesso, anche se quindi, apparentemente, si è guariti.
Tale malattia è molto rara, ma è fatale.

Nei Paesi a clima temperato il morbillo ha un picco d’incidenza tra la fine dell’inverno e la primavera.

Si stima che ogni anno 20 milioni di persone al mondo contraggano il morbillo e di queste ne muoiano 146.000 (cioè 400 morti ogni giorno e circa 17 ogni ora). La maggior parte dei soggetti che muoiono hanno meno di 5 anni. Il tasso di mortalità nei Paesi sviluppati è intorno allo 0.2% ed è legato prevalentemente alle complicanze della malattia. Poiché il numero di casi in Italia è elevato e la mortalità in numeri assoluti è ugualmente alta, essa risulta ingiustificata in quanto la malattia è prevenibile con la vaccinazione.

La mancata vaccinazione rappresenta il principale fattore di rischio per lo sviluppo della malattia. I soggetti non vaccinati o che non hanno mai avuto la malattia sono a forte rischio di contrarla in particolare se effettuano viaggi verso i Paesi in via di sviluppo dove il morbillo è più comune. Inoltre, è stato osservato che i soggetti che presentano un deficit di vitamina A sono più a rischio di contrarre il morbillo e di avere sintomi più severi.

L’otite colpisce un bambino su 10 con morbillo e può causare la perdita permanente dell’udito, mentre la diarrea viene riportata in meno di un caso su 10. La più comune causa di morte nei bambini colpiti dal morbillo è rappresentata dalla polmonite che colpisce un bambino malato di morbillo su 20. L’encefalite è più rara in quanto colpisce uno ogni 1000 malati di morbillo.

L’impatto economico del morbillo non è trascurabile. Uno studio del 2009 effettuato in Germania ha documentato che il costo medio di un caso di morbillo è di 520 euro, includendo visite ambulatoriali e analisi del sangue. Un altro studio che ha coinvolto 10 Paesi dell’Europa Occidentale ha rivelato che una madre perde tra le 8 e le 24 ore di lavoro per accudire il proprio figlio affetto da morbillo non complicato. Tra gli anni 2002-2003, in Italia sono stati calcolati i costi diretti del morbillo per il Servizio Sanitario Nazionale: essi variavano tra i 17,6 e i 22 milioni di euro e la cifra avrebbe consentito di vaccinare fino a 1.9 milioni di bambini (il vaccino contro il morbillo si somministra insieme a quello contro la parotite e la rosolia, pertanto contemporaneamente sarebbero stati evitati molti casi di parotite e rosolia). La ricerca, inoltre, ha documentato il costo delle 5.154 ospedalizzazioni avutesi in questo periodo che è stato pari a 8.8 milioni di euro.

L’allarme dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) a proposito della diffusione mondiale del morbillo e delle sue conseguenze letali è forte e chiaro, annuncia un fallimento su scala globale. Nel corso del 2018 si sono registrati 140 mila decessi causati dal morbillo in tutto il pianeta, ma a colpire è soprattutto il fatto che queste morti abbiano interessato soprattutto bambini e bambine tra 0 e 5 anni, e che siano state causate dalle complicanze dell’infezione, quali la polmonite e l’encefalite. Inoltre sono da considerare, oltre ai decessi, le disabilità permanenti che il morbillo può provocare e che, di fatto, provoca ancora. Lungi, quindi, dall’essere quella malattia “innocua” che si pensa.

Recenti studi scientifici hanno inoltre dimostrato come il virus del morbillo sia in grado di danneggiare il sistema immunitario dell’organismo umano per anni, il che produce quella che viene definita “amnesia immunitaria”. Cosa comporta? Sostanzialmente lascia l’organismo “sguarnito” sotto il profilo immunitario, e pertanto molto più vulnerabile a infezioni di altra natura, che possono manifestarsi in forma molto più aggressiva e pericolosa. Un esempio? La comune influenza, che può trasformarsi in una malattia grave, e persino, in rari casi, letale. 
L’arma disponibile è il vaccino, come è noto, ma campagne mediatiche allarmistiche sui presunti effetti collaterali dell’immunizzazione vaccinale hanno portato negli ultimi hanno a una drastica riduzione del ricorso ai vaccini nel mondo, e a una inevitabile e conseguente diffusione pandemica della malattia, che come abbiamo visto è molto contagiosa.
 
Afferma il dottor Tedros Adhanom Ghebreysus (Direttore generale dell’OMS), a tal riguardo:
“Il fatto che ci siano bambini che muoiono per causa di una malattia prevenibile con un vaccino quale è il morbillo, è francamente un oltraggio e un fallimento collettivo nella protezione dei piccoli pazienti più vulnerabili. Per salvare vite dobbiamo rassicurare tutti sui benefici della vaccinazione, il che significa investire nell’immunizzazione e nella qualità dell’assistenza sanitaria come diritto per tutti”. 
Purtroppo nell’ultimo decennio si è assistito al trend opposto, tanto che nel 2018 (dati mondiali OMS e UNICEF), a un 86% dei bambini e delle bambine che ha ricevuto la prima dose di vaccino, fa seguito una percentuale nettamente inferiore (meno del 70%) che ha ricevuto la seconda dose. Questa insufficiente copertura porta allo scoppio di epidemie difficilmente governabili, perché per evitare la diffusione del virus sarebbe necessario immunizzare il 95% della popolazione di ogni Paese del mondo. 
Se la situazione non è buona in generale, diventa tragica nei Paesi più poveri e con una assistenza sanitaria come minimo deficitaria, quali il Congo, la Somalia, la Liberia, il Madagascar, e l’Ucraina, ovvero le cinque nazioni con la più elevata incidenza di morbillo nel mondo (la metà del totale dei casi). 
Tuttavia, non solo l'Africa è stata interessata da epidemie di morbillo. Il 2018 è infatti stato l’anno con il più alto numero di contagi da 27 anni a questa parte negli USA, e l’Europa ha visto un “ritorno” della malattia in Paesi da cui era stata debellata, quali l’Albania, la Repubblica Ceca, la Grecia e il Regno Unito. 

L’autunno del 2019 per l’isola di Samoa si sta rivelando indimenticabile. Purtroppo, in negativo.
Questa splendida isola della Polinesia sta vivendo un'eccezionale emergenza sanitaria a causa di un'epidemia di morbillo quale mai si era vista prima.
Per via dell'incredibile velocità con cui la malattia si diffonde, il governo della piccola isola ha preso decisioni drastiche: ordinanze pubbliche impongono la chiusura delle scuole e dei locali pubblici, e i cittadini sono invitati a non lasciare il proprio domicilio fino a nuova ordinanza.
Le case ove si trovino persone non vaccinate hanno l’obbligo di avvisare con una bandierina rossa. Questo sia per proteggere chi sia a rischio di contagio, che per permettere al personale medico di sapere immediatamente dove recarsi. La ragione di tanto allarme è più che giustificata. In questa isola la cui popolazione complessiva conta circa 200 mila abitanti, tra i mesi di novembre e dicembre del 2019 si sono registrati 62 decessi, per lo più di minori di 15 anni.

Uno stato di emergenza che ha portato alla decisione di avviare una campagna di vaccinazione massiccia che ha praticamente fermato tutte le attività dell’isola. A tal fine, il ministro degli Affari esteri della Nuova Zelanda, Winton Peters, ha programmato di inviare personale medico e infermieristico a Samoa, per integrare i medici locali e aiutarli nel programma di immunizzazione. Del resto, pare che a introdurre il virus sia stato un turista arrivato nell’isola proprio dalla Nuova  Zelanda. 

Le strade deserte, la scuole  e i luoghi pubblici serrati, le case con persone non vaccinate e quindi potenziali veicoli di trasmissione del morbillo “segnate” in rosso ci riportano alle misure terroristiche introdotte durante le epidemie di peste di manzoniana memoria, e non solo. Fatti i dovuti distinguo, dato che ovviamente il morbillo non è la peste, e neppure il vaiolo, va però sottolineato come oggi siamo dotati di strumenti estremamente efficaci per proteggerci da queste come da tante altre malattie infettive che sono ancora in grado di provocare serie conseguenze sulla salute di adulti e minori che sono i vaccini.
Il successo nell’abbattimento dei rischi connessi con queste infezioni dipende anche dalle scelte (responsabili) di tutti noi. 

Abbiamo visto come in Europa i casi di morbillo tra 2018 e 2019 siano aumentati a causa di una “stagnazione” nella procedura di vaccinazione collettiva.
Questo significa che la copertura di “gregge”, che si raggiunge quando il 95% della popolazione sia stata immunizzata contro un certo tipo di malattia infettiva è di nuovo lontana.
I dati in Italia riferibili al 2019 non sono buoni. Nel nostro Paese i casi di morbillo accertati (dal 1° gennaio al 31 agosto 2019) sono stati 1571, di cui l’87% su soggetti non vaccinati, con un'incidenza particolare in due regioni: Lazio e Lombardia, ove si è concentrata la metà del totale dei casi. In generale, quindi, abbiamo avuto 39 malati di morbillo per ogni milione di abitanti. Attenzione all’età: infatti la maggior parte dei contagiati era adulta (30 anni di media), e sul totale degli ammalati il 31% ha sviluppato almeno una complicanza. Pensate che nel solo mese di gennaio 2019, già si erano registrati il doppio dei casi del mese precedente e addirittura il triplo rispetto a novembre 2018. Dati su cui riflettere.

Soltanto la Francia ha fatto “meglio” di noi come numero di contagiati. E non è un caso se proprio in questa nazione confinante il governo abbia assunto decisioni drastiche anti-epidemia, imponendo il vaccino come obbligo di legge a tutti i bambini e le bambine in età scolare. Proprio come da direttiva ministeriale italiana. La questione del massiccio contagio tra gli adulti, però, ha stimolato un dibattito.
Se, infatti, ci si limita a vaccinare i bambini e le bambine, lasciando, però, una buona fetta di popolazione “scoperta”, non sarà possibile raggiungere l’immunità di gregge fino al 2045, come stabilito da una ricerca condotta dalla Fondazione Bruno Kessler di Trento (FbK), dall’Università Bocconi di Milano e dalla Northeastern University di Boston e pubblicata sulla rivista “eLife”. 
La soluzione per accorciare i tempi è solo una: puntare sulla vaccinazione anti morbillo negli adulti, quelli, per lo meno, che non siano stati immunizzati avendo passato l’infezione in qualche fase della vita. Stefano Merler dell’FbK, coordinatore dello studio, sostiene che se si estendesse la vaccinazione obbligatoria anche ai genitori, si potrebbe raggiungere l’immunità di gregge e quindi l’eliminazione dell’infezione dal territorio tra il 2030 e il 2040. 
Allo stato attuale delle cose, sembra un po’ difficile raggiungere questo ambizioso obiettivo, ma è importante che chi legge, oggi, questo approfondimento, e sappia di non aver contratto mai il morbillo, e magari sia genitore di figli piccoli o abbia in programma di diventarlo, valuti questa opzione anche senza che vi è un obbligo di legge. 
Come abbiamo visto, infatti, le possibili complicanze del morbillo sono serie, e possono portare anche alla morte. Evitare questo è molto facile, e se si può, perché non farlo?

In Italia ogni caso di malattia deve essere obbligatoriamente notificato alle autorità sanitarie. Da gennaio 2017 il Ministero, in collaborazione con il Sistema di Sorveglianza Integrata Morbillo e Rosolia, rilascia ogni mese un bollettino periodico (Morbillo e Rosolia News) con un aggiornamento relativo ai casi di malattia segnalati al Sistema di Sorveglianza Integrata Morbillo e Rosolia dall’inizio dell’anno. Infatti, anche se sembrava quasi scomparso, il morbillo era in realtà latente grazie all’effetto delle campagne vaccinali che lo tenevano sotto controllo. Colpiva solo con piccoli focolai che subito si estinguevano.

Tuttavia nei primi 3 mesi del 2017 si è registrato un aumento dei casi del 230% rispetto al totale dell'anno precedente.

La prima causa di questa epidemia è stato il calo delle vaccinazioni, rifiutate dai genitori nonostante siano gratuite e fortemente raccomandate. Nel 2015 solo l’85,3% dei bambini di 2 anni è stato correttamente vaccinato. Bisognerebbe raggiungere il 95% per bloccare la diffusione del virus nella popolazione.

La terapia per il morbillo è sintomatica e consiste in antifebbrili e sedativi della tosse. Per le complicanze, invece, vengono utilizzati cortisonici e antibiotici. Inoltre, secondo raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e dell’UNICEF, ai bambini tra i 6 e i 24 mesi, ospedalizzati per morbillo o per le sue complicanze e soprattutto con fattori di rischio, va somministrata la vitamina A.

L’unico modo per evitare la malattia è la vaccinazione. Il vaccino per il morbillo è uno dei più efficaci  e rende completamente immuni. In Italia rientra tra i vaccini raccomandati ed è gratuito. Viene somministrato insieme a quello contro la parotite e la rosolia e viene chiamato vaccino MPR o trivalente.

Il vaccino è costituito da virus attenuato e non provoca alcun effetto se viene somministrato a bambini già vaccinati o che hanno già avuto la malattia in precedenza. L’OMS raccomanda la somministrazione di due dosi del vaccino perché con la prima dose viene immunizzato il 95% dei bambini che effettuano la vaccinazione. Questa prima dose va effettuata al secondo anno di vita, tra il 12° mese ed il 15°. Per cercare di recuperare chi non ha risposto alla prima vaccinazione e stimolare la risposta anticorpale nei bambini già vaccinati è stata inserita la seconda dose di vaccino tra le vaccinazioni previste al 5-6° anno di vita (non trattandosi di un richiamo, ma di una seconda dose è possibile fare questa dose in qualsiasi momento a partire da un mese dopo la prima). La protezione si ottiene dopo 7 giorni dalla dose. Gli adulti non immuni dovrebbero vaccinarsi con almeno una dose.

Trattandosi di un vaccino con virus attenuato, la vaccinazione contro il morbillo è controindicata in gravidanza, in alcune gravi malattie del sistema nervoso, nei tumori, nella tubercolosi in fase attiva, in soggetti trapiantati o sottoposti a terapie immunodepressive. Inoltre è controindicato nei bambini che hanno avuto gravi manifestazioni allergiche soprattutto alla gelatina animale e ad antibiotici come la neomicina.

L’esposizione alla malattia non rappresenta una controindicazione alla vaccinazione, la letteratura scientifica attesta che il vaccino può essere protettivo se somministrato entro 72 ore dall’esposizione. Pertanto, esso rappresenta un utile mezzo nel controllo delle epidemie. Entro 6 giorni dall’esposizione possono essere somministrate ai soggetti esposti anche le immunoglobuline che però non conferiscono immunità e non sono utili a prevenire o attenuare la malattia in persone suscettibili che non possono essere vaccinate. Per proteggere questi soggetti, l’unica soluzione è rappresentata da una circolazione ridotta del virus, possibile solamente quando la massima parte degli individui di una comunità siano vaccinati (immunità di gregge). La circolazione del virus del morbillo viene interrotta quando in una comunità il 95% degli individui è immune. Pertanto, la vaccinazione non è solamente vantaggiosa per il singolo ma per l’intera comunità.

Sebbene in Europa l’incidenza di casi di morbillo sia scesa del 50% dal 2013 al 2014, continuano a verificarsi delle epidemie e, pertanto, il virus continua a circolare. Nell’ultima rilevazione europea (2014 - primi mesi 2015) il numero di casi di morbillo in Europa è stato di 22.567 e, di questi, 1.674 si sono verificati in Italia e 1.091 in Germania. Tali numeri, per una malattia facilmente ed efficacemente prevenibile con la vaccinazione, sono alti e hanno minato l’obiettivo dei Paesi Europei fissato nel 2003 di eradicare il morbillo entro il 2015. Le cause delle epidemie di morbillo sono da ricercarsi nella presenza di soggetti suscettibili che non sono vaccinati, in particolar modo legato al numero crescente di genitori che rifiuta di vaccinare i propri figli o incontra barriere nell’accesso alle vaccinazioni. Come già enunciato, i viaggi internazionali possono aumentare il rischio di esposizione al virus, che si diffonde tra i soggetti suscettibili non vaccinati.

Per controllare le epidemie attuali è necessario migliorare la sorveglianza per rilevare e indagare su tutti i casi sospetti, per identificare la catena di trasmissione e rendere disponibili le informazioni basate sulle evidenze dei benefici e i rischi dell’immunizzazione contro il morbillo. Per supportare i Paesi Europei in questi sforzi, l’Ufficio Regionale dell’OMS in Europa ha varato un Piano d'azione Europeo per le Vaccinazioni (EVAP) che è stato adottato dagli Stati Membri nel Settembre 2014.

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La persistenza di epidemie di morbillo in Germania e soprattutto i deficit nell’immunizzazione in alcuni distretti dello Stato federale del Baden-Wurttemberg, hanno indotto le autorità sanitarie europee a implementare un Programma di Immunizzazione Personalizzato (TIP – Tailoring Immunization Programme) per impedire future epidemie ed eliminare il morbillo e la rosolia nella Regione Europea dell’OMS. Il programma è stato lanciato nei primi mesi del 2015.
L’approccio TIP è stato sviluppato dall’Ufficio Regionale dell’OMS in Europa per identificare i soggetti a rischio di morbillo e indurli a vaccinarsi. Tale approccio comprende strumenti e metodologie comprovati per:

Nel 2013 l’approccio TIP è stato testato dapprima in Bulgaria, permettendo alle autorità locali di erogare servizi vaccinali alle popolazioni ROM, e in Svezia per migliorare la copertura vaccinale tra gli immigrati.

Analogo intervento nel Regno Unito e precisamente nella zona Nord Est di Londra, in cui vive la comunità più ampia in Europa (più di 25.000 persone) di Ebrei ultraortodossi, nella quale la copertura vaccinale per diverse malattie, tra cui il morbillo, non è ottimale per garantire l’immunità di gregge. L’intervento si è svolto in due fasi: nella prima è stato somministrato ai genitori un questionario che indagava l’utilizzo dei servizi vaccinali all’interno delle proprie famiglie, le fonti di informazione sulle vaccinazioni, suggerimenti per il miglioramento del servizio e spazio per eventuali commenti. Nella seconda fase sono state svolte delle interviste con i genitori, analizzando le risposte emerse al questionario e fornendo informazioni dettagliate sull’accesso ai servizi e su eventuali convinzioni riguardo alla vaccinazione.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI