Mononucleosi: sintomi gastrointestinali, adulti e cura

Indice

• Introduzione: cos’è la mononucleosi
• Causa: l’agente eziologico
• Come si trasmette la mononucleosi
• Come si manifesta
• Mononucleosi: complicanze
• Disturbi associati
• Diagnosi: come si scopre
• Come si cura la mononucleosi: cosa fare

Domande e risposte

Introduzione: cos’è la mononucleosi

La mononucleosi è una malattia infettiva (non a caso è conosciuta anche come mononucleosi infettiva) che si trasmette con la saliva. È causata dal virus di Epstein-Barr (EBV), un elemento della famiglia degli Herpes virus. Sebbene sia nota presso il grande pubblico come malattia del bacio, il contagio può avvenire anche con la condivisione di bicchieri e posate o attraverso colpi di tosse o starnuti.

La sua incidenza è massima nelle persone di età compresa fra 15 e 35 anni, significativamente più bassa nelle altre fasce.

Dopo quanto si manifesta? Dopo un periodo di incubazione relativamente lungo (da 30 a 50 giorni), compaiono manifestazioni aspecifiche come febbre, astenia, inappetenza e ingrossamento dei linfonodi. Possono essere presenti anche sintomi quali ingrossamento della milza (che può sfociare nella rottura della milza, una delle complicanze dell’infezione) e del fegato e, nei bambini, eruzione cutanea e palpebre gonfie. Uno dei sintomi più caratteristici è la faringite essudativa, associata a mal di gola e tonsille gonfie.

La diagnosi viene fatta su base clinica e confermata con un esame del sangue.

Non sono ad oggi disponibili farmaci specifici contro l’infezione da EBV e, in quanto malattia da virus, la mononucleosi non risponde al trattamento con antibiotici. L’approccio terapeutico è pertanto di supporto e si basa sull’uso di antinfiammatori (FANS) e antipiretici.

La mononucleosi può essere mortale? Il decorso è in genere benigno: la malattia passa da sola (è autolimitante) ed è caratterizzata da una fase acuta della durata media di 2 settimane. La morte si verifica in meno dell’1% dei casi, a causa di una delle complicanze (encefalite, ostruzione delle vie aeree, rottura della milza).

La mononucleosi può tornare? Si può fare due volte? Poiché l’immunità garantita dalla malattia è perenne, la mononucleosi può essere presa una volta sola nella vita. Una volta presa, si è immuni per sempre.

Causa: l’agente eziologico

È causata dal virus di Epstein-Barr, che appartiene alla famiglia degli Herpes virus e noto come HHV-4, Human Herpes Virus di tipo 4.

Si tratta di un’infezione estremamente diffusa nei bambini: si stima infatti che l’EBV infetti il 50% circa dei piccoli al di sotto dei 5 anni e che oltre il 90% degli adulti sia sieropositivo per esso.

Nei Paesi occidentali, le condizioni igieniche migliori riducono il rischio di contagio nei bambini.

Come si trasmette la mononucleosi

La mononucleosi si trasmette per via diretta attraverso lo scambio di saliva con una persona infetta (mediante baci, via orofaringea) o indiretta (con abbracci, strette di mano, scambi di bicchieri, posate o altre stoviglie, uso comune di spazzolini da denti o altri oggetti per l’igiene personale). Nei bambini, è frequente il contagio dovuto allo scambio di giocattoli che il piccolo infetto ha portato alla bocca. La quantità di virus presente nella saliva è massima nei primi 5-7 giorni dalla comparsa dei sintomi; poi comincia a ridursi, ma il microrganismo può rimanere nella saliva anche per periodi di tempo relativamente lunghi.

Ha un periodo di incubazione che varia fra 30 e 50 giorni (più vicino ai 30 per bambini e adolescenti e ai 50 per gli adulti), trascorsi i quali compaiono sintomi spesso sfumati e aspecifici. In questo intervallo di tempo, il microrganismo si insedia nel cavo orale e infetta le cellule del sangue che si occupano della produzione degli anticorpi, i linfociti B. 

La prevenzione si basa sulla protezione nei confronti dei soggetti infetti: evitare lo cambio di bicchieri e posate, baci e abbracci, strette di mano è il miglior sistema per limitare il rischio di contagio. Non è ad oggi disponibile un vaccino contro l’EBV.

Dopo quanto non si è più contagiosi? Anche quando asintomatici, i soggetti positivi per EBV possono essere contagiosi. Prova ne è che le stime supportano una frequenza piuttosto bassa di casi di contagio da adulti o bambini in fase acuta (5%).

Si può uscire di casa? I bambini con la mononucleosi devono essere tenuti a casa da scuola. In generale, per adulti e bambini, è l’isolamento (quarantena) a bloccare la diffusione del contagio.

La malattia ha un tasso di contagiosità relativamente basso.

Come si manifesta

Nella maggior parte dei casi, i primi sintomi sono sfumati, poco specifici e lievi (mononucleosi paucisintomatica), tanto che possono essere confusi con quelli di un’infezione da virus influenzale o parainfluenzale. La presenza di linfonodi ingrossati può rappresentare l’unico sintomo clinico. Non sono rari i casi in cui la malattia è senza sintomi, in particolare nei bambini piccoli. 

Di solito, compaiono stanchezza, spossatezza, debolezza, inappetenza e un senso di malessere generale. 

Inizialmente possono essere presenti:

• Febbre: di solito si mantiene bassa, fra 37 e 37,5°C, ma in qualche caso anche superiore a 39°C). Quanto dura? La febbre può protrarsi per 8-15 giorni.
• Mal di testa, dolori articolari (gambe…).
• Linfonodi ingrossati (linfoadenopatia), soprattutto a livello del collo (catene cervicali anteriori e posteriori), del cavo ascellare e dell’inguine; spesso i linfonodi non si ingrossano in maniera simmetrica; è presente dolore locale.
• Fegato ingrossato (epatomegalia) e dolorabilità dell’organo alla palpazione.
• Milza ingrossata (splenomegalia), presente nel 50% circa dei casi, raggiunge il suo massimo nel corso della seconda e terza settimana.

Successivamente compaiono sintomi concentrati nell’area del cavo orale (faringite essudativa): mal di gola, presenza di placche bianco-giallastre e di una patina grigio-biancastra (essudato) sulle tonsille. L’aspetto della gola ricorda quello correlato alla faringite da streptococco, rendendo talora difficile la diagnosi e spingendo spesso alla prescrizione dell’antibiotico, che non solo non cura la malattia ma in qualche caso può addirittura peggiorarne i sintomi. Il gonfiore della gola può rendere difficile la deglutizione e, in qualche caso, anche la respirazione. 

In genere, la mononucleosi non causa la comparsa di afte del cavo orale.

Nel 15% dei pazienti è presente un’eruzione cutanea (esantema) con macchie e bollicine (papule) simile a quella del morbillo, che dura di solito 4-5 giorni. Nei bambini sotto i 5 anni possono manifestarsi anche occhi gonfi (edema palpebrale periorbitale) e sintomi gastrointestinali. 

Gli occhi gialli possono essere un segno dell’infezione? Raramente la malattia è associata a ittero, una condizione riconoscibile perché associata alla colorazione giallastra della parte bianca dell’occhio (sclera).

Esistono casi di mononucleosi senza febbre.

Dopo quanto passa? Stanchezza e astenia possono persistere per settimane o addirittura mesi, rendendo difficile lo svolgimento delle attività quotidiane.

Mononucleosi: complicanze

La guarigione è in genere completa, ma in alcuni casi, si possono avere conseguenze gravi a carico di organi e apparati quali:

• Milza: l’ingrossamento a cui va incontro l’organo e la tumefazione della capsula che lo riveste possono portare alla rottura della milza, che si verifica prevalentemente entro i 10-21 giorni dall’esordio dei sintomi, che si manifesta accompagnato da dolore intenso e richiede immediato ricovero in ospedale per l’esecuzione di un intervento chirurgico. La rottura provoca la fuoriuscita di sangue ed è seguita dalla sua raccolta nella cavità addominale (emorragia interna), dal conseguente abbassamento della pressione arteriosa (ipotensione) e dall’insorgenza di un grave stato di anemia. La perdita di sangue può essere così importante da rendere necessaria l’esecuzione di trasfusioni.
• Sangue: anemia emolitica, granulocitopenia e trombocitopenia, che di solito migliorano spontaneamente.
• Fegato: nel 95% dei casi le transaminasi sono alte oltre i livelli considerati normali.
• Cuore: miocardite (infiammazione del muscolo del cuore).
• Apparato respiratorio: ostruzione delle vie aeree dovuta all’ingrossamento delle tonsille e dei linfonodi della regione del collo; viene trattata con cortisonici.
• Sistema nervoso centrale: sindrome di Guillain-Barré, meningite (con alterazioni del cervelletto che però non generano di solito conseguenze a lungo termine), encefalite, convulsioni, mielite (infiammazione del midollo spinale), paralisi dei nervi cranici, psicosi.

Mononucleosi cronica. L’infezione può raramente cronicizzare (EBV cronico attivo), dando luogo ad una sindrome caratterizzata da febbre, polmonite interstiziale, uveite e pancitopenia (carenza di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine, che causa anemia, compromissione del sistema immunitario e deficit della coagulazione).

La mononucleosi è rischiosa per una donna incinta? Se contratta in gravidanza, la malattia non è pericolosa, né per la mamma né per il feto.

Disturbi associati

Oltre alle complicanze, già affrontate nel paragrafo precedente, il virus di Epstein Barr è legato all’insorgenza di alcune forme tumorali. Ciò che emerge è una associazione di tipo statistico fra l’infezione da EBV o lo sviluppo di tali patologie, anche se le effettive correlazioni non sono state ancora del tutto chiarite. Il meccanismo chiave, tuttavia, sembra essere la capacità del microrganismo di infettare i linfociti B.

Fra le malattie correlate alla mononucleosi, ricordiamo il linfoma di Burkitt (una rara forma di linfoma non-Hodgkin), alcune forme di linfoma di Hodgkin, il carcinoma nasofaringeo e alcune tipologie di carcinoma dello stomaco. Studi recenti hanno messo in luce anche un suo coinvolgimento nello sviluppo della sclerosi multipla, presumibilmente attraverso un meccanismo di autoimmunità.

Non sembra, invece, legata all’EBV la sindrome da fatica cronica.

Diagnosi: come si scopre

La malattia viene diagnosticata su base clinica, attraverso il riconoscimento dei sintomi, e confermata mediante le analisi del sangue (test sierologico). Vengono eseguiti la ricerca degli anticorpi anti Epstein Barr virus (anti-EBV) e l’emocromo con formula, che evidenzia l’aumento del numero dei linfociti (linfocitosi), una tipologia di globuli bianchi. La presenza di linfociti atipici costituisce un parametro tipico dell’infezione da EBV e da citomegalovirus. L’emocromo mette in luce anche la riduzione del numero di un tipo specifico di globuli bianchi (granulocitopenia), delle piastrine (trombocitopenia) e dei globuli rossi (anemia), un fenomeno che globalmente viene definito pancitopenia. 

I dosaggi delle transaminasi, della bilirubina e dei parametri legati all’infiammazione (ad esempio la PCR) sono in genere alterati. 

I sintomi da ricercare sono: faringite essudativa, linfoadenopatia cervicale anteriore (rigonfiamento dei linfonodi anteriori del collo) e febbre. Tuttavia, queste manifestazioni possono essere confuse con quelle della faringite streptococcica o della tonsillite batterica. Un fattore che orienta la diagnosi è costituito dall’età del paziente: la mononucleosi tende a colpire prevalentemente soggetti di età compresa fra 15 e 25 anni di età.

Altre patologie che vengono considerate per la diagnosi differenziale sono l’infezione primaria da HIV, l’infezione da citomegalovirus e la toxoplasmosi. Queste ultime due, però, non provocano faringite.

Come si cura la mononucleosi: cosa fare

Come per molte altre patologie di origine virale, anche per la mononucleosi non sono disponibili farmaci specifici. I medicinali indicati per le malattie da virus erpetici (come l’aciclovir) non sono efficaci contro l’EBV.

Trattandosi di una malattia virale, non risponde all’uso di antibiotici. Al contrario, in letteratura sono riportati episodi di violento rash cutaneo dovuti all’assunzione dell’antibiotico da parte di bambini con la mononucleosi, anche se la correlazione fra infezione, eruzione e farmaco non è stata ad oggi dimostrata.

La terapia di supporto è pertanto fondamentale e comprende una idratazione adeguata e l’assunzione di antinfiammatori (perlopiù FANS) e antipiretici per la gestione dei sintomi. È anche importante stare a riposo a letto per qualche giorno. Solo nei casi più gravi, ad esempio se si presenta il rischio di ostruzione delle vie respiratorie, vengono impiegati i corticosteroidi, che riducono l’intensità dell’infiammazione locale e il volume delle tonsille.

Nell’ambito della cura, esistono alcuni strumenti di prevenzione delle complicanze a carico della milza. Per ridurre il rischio di rottura dell’organo, è bene limitare gli sforzi fisici, anche di tipo sportivo (specialmente relativi a sollevamento pesi e sport da contatto), per almeno un mese dall’insorgenza dei sintomi o fino alla soluzione della splenomegalia.

Cosa mangiare? L’adozione di una alimentazione leggera, povera di grassi e ipocalorica permette di non sovraffaticare il fegato. Ai bambini è possibile offrire del gelato per ridurre l’infiammazione della gola.

Non sono disponibili terapie in grado di proteggere dal rischio delle altre possibili conseguenze della mononucleosi.

Quanto dura negli adulti e nei bambini? Quali sono i tempi di guarigione? Un tempo molto variabile, ma l’epidemiologia permette di stimare per la fase acuta una durata di 15 giorni circa. Alla guarigione completa, invece, si arriva con intervalli di tempo molto diversi fra persona e persona. Sintomi come stanchezza e debolezza possono, infatti, permanere anche per lunghi periodi, specialmente negli adulti. 

Un improvviso peggioramento dei sintomi dopo un’apparente fase di miglioramento non deve essere interpretato come una riattivazione (recidiva) della malattia, ma come parte del suo decorso.



RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

• R.L. Hutcheson et al. Burkitt Lymphomas Evolve to Escape Dependencies on Epstein-Barr Virus. Frontiers in Cell. Infect. Microbiology. (2021) 
• M. Frega. Dottore, ma è vero che…la mononucleosi si può riattivare come l’herpes? FNOMCeO
• P.M. Lieberman et al. Epstein–Barr virus and multiple sclerosis. Nature Reviews Microbiology. (2023)

Domande e risposte

Cosa succede se si ha la mononucleosi?

La mononucleosi è un’infezione virale che comporta sintomi iniziali sfumati e aspecifici (febbre, prevalentemente lieve, dolore articolare, linfonodi gonfi). Successivamente, compaiono le manifestazioni relative alla faringite essudativa: mal di gola, comparsa di una patina bianco-grigiastra sulle tonsille, placche. La gola può essere così gonfia da rendere nei casi più gravi difficile la respirazione. Possono essere presenti fegato e milza ingrossati. Dopo una fase acuta di circa due settimane, la mononucleosi si avvia verso la guarigione, non sempre senza strascichi: in molti casi, i dolori articolari e la sensazione di stanchezza e astenia possono protrarsi per settimane o addirittura mesi.

Come si presenta la mononucleosi?

Si presenta con sintomi in parte aspecifici, come dolori articolari, inappetenza, stanchezza, spossatezza e malessere generale. Dopo una fase iniziale simile a quella di una influenza, esordisce la faringite, che si accompagna a tonsille gonfie, placche bianco-giallastre e la comparsa di una patina biancastra sull’arco tonsillare. La febbre è inizialmente bassa, ma può alzarsi fino a 40°C. Milza, fegato e linfonodi (soprattutto della regione cervicale) possono essere ingrossati.

Quanto tempo dura la mononucleosi?

Il tempo di incubazione varia da 30 a 50 giorni, mentre la fase acuta della malattia è mediamente lunga due settimane. La guarigione completa può non essere immediata: sintomi quali dolore articolare e stanchezza generale possono permanere per lunghi periodi.

Come si cura la mononucleosi?

Non sono disponibili ad oggi farmaci specifici e gli antivirali comunemente usati per trattare le altre malattie da Herpes virus (come l’aciclovir) non sono efficaci. Gli antibiotici non sono solo inefficaci, ma addirittura (come sembra da alcune osservazioni) potrebbero essere coinvolti nell’insorgenza di una eruzione cutanea violenta (rash). Per tenere a bada i sintomi vengono impiegati antinfiammatori da banco (FANS) e antipiretici (paracetamolo). I cortisonici vengono usati solo in caso di ostruzione respiratoria.

Cosa succede se non curo la mononucleosi?

La mononucleosi è un’infezione generalmente autolimitante e benigna: questo significa che passa da sola e che non lascia conseguenze irreversibili. Viceversa, le complicanze richiedono ricovero in ospedale e intervento immediato.