Malattia di Basedow-Graves: che cos'è e cosa comporta?

Malattia di Basedow-Graves: che cos'è e cosa comporta?

Indice

Domande e risposte

Malattia di Basedow-Graves: definizione

La malattia di Basedow, spesso chiamato anche morbo o “malattia di Graves-Basedow” o “malattia di Graves”, è una condizione caratterizzata dalla contemporanea presenza di ipertiroidismo (condizione caratterizzata da un aumento della funzione tiroidea e della produzione di ormoni della tiroide) e aumentato volume della tiroide, a volte da patologia oculare (oftalmopatia), e più raramente da patologia della pelle (dermopatia di Graves).

La malattia di Basedow Graves ha un’origine autoimmune. È dovuta cioè alla produzione anomala di anticorpi diretti contro l’organismo (autoanticorpi) diretti verso il recettore dell'ormone tireotropo (TSH, dall'inglese Thyroid-stimulating hormone) presente sulle cellule della tiroide. Questi autoanticorpi, mimando l’attività del TSH, stimolano la produzione incontrollata di ormoni tiroidei, causando una forma di ipertiroidismo caratterizzata da importanti disturbi dell'occhio, con gonfiore, infiammazione e sporgenza del globo oculare.
Sebbene l'ipertiroidismo possa essere determinato anche da altre cause (noduli tiroidei, alcuni farmaci), circa 3 casi su 4 sono dovuti alla malattia di Graves.

Dunque, si tratta di una condizione più complessa del “semplice” ipertiroidismo, e che non va confusa con esso. Molte persone che ad esempio soffrono di oftalmopatia di Graves, non hanno ipertiroidismo, mentre oltre al morbo di Basedow, esistono diverse altre cause di ipertiroidismo (Smith, Terry J.; Hegedüs, Laszlo (2016-10-19). "Graves' Disease". New England Journal of Medicine. 375 (16): 1552–1565).

Immagine infografica che rappresenta la malattia di basedow graves

Tiroide e Malattia di Basedow-Graves: che cos'è e cosa comporta?

La tiroide è una ghiandola endocrina che è localizzata nel collo. Produce due ormoni: la tiroxina (T4) e la triiodiotironina (T3), due ormoni che possono contribuire a regolare il metabolismo dell’organismo. Il corretto funzionamento della tiroide è a sua volta gestito dall’ipofisi, (una ghiandola endocrina che controlla, attraverso la secrezione di numerosi ormoni, l'attività endocrina e metabolica di tutto l'organismo) la quale produce l’ormone tireostimolante TSH.

Quando si soffre di ipertiroidismo, la funzione della tiroide è “eccessiva”, ovvero produce una quantità eccessiva di ormoni. Ipertiroidismo significa “aumentata funzione della tiroide”, la quale produce una quantità eccessiva di ormoni.

Si tratta di una disfunzione più frequente nel sesso femminile e nella fascia di età compresa tra i 20 e 40 anni. L’eccesso di ormoni tiroidei nel sangue determina una situazione di accelerato metabolismo (catabolismo) che si traduce in una sensazione di grande sconforto per il paziente soprattutto perché gli apparati più coinvolti sono quello muscolare e cardio-circolatorio. Il catabolismo ha come conseguenza sudorazione eccessiva, palpitazioni, tremori, stanchezza muscolare, perdita di peso, irritabilità, ansia, diarrea, prurito, disturbi oculari, e così via (Hall, John (2011). Guyton and Hall textbook of medical physiology (12th ed.)).

In tal senso, la malattia di Basedow-Graves è una forma di ipertiroidismo su base autoimmune, con formazione di anticorpi definiti (anti recettore del TSH (TsAb) antiTG e antiTPO) che viene contraddistinta per la presenza nel sangue del paziente di anticorpi che stimolano il TSH presente nelle cellule della tiroide (e dunque la produzione di ormoni tiroidei) oltre ad un aumento diffuso del volume della tiroide. 

Tiroidite di Hashimoto e Malattia di Basedow-Graves

Gli anticorpi anti recettore del TSH appartengono alla sottoclasse IgG1 e sono specifici per la malattia di Graves: la maggioranza dei pazienti presentano infatti dei livelli sierici dosabili di anticorpi quando misurati con metodiche sensibili.

La presenza di cellule immunitarie (linfociti) e di anticorpi anti Tg e antiTPO si rileva anche nella tiroidite di Hashimoto che nella malattia di Graves confermano che l’origine (eziopatogenesi) autoimmune è di entrambi i disordini. Inoltre, è noto che l’ipertiroidismo da morbo di Basedow può virare a tiroidite di Hashimoto e ipotiroidismo, e viceversa. Ulteriore conferma deriva dalla coesistenza, in membri della stessa famiglia, di soggetti affetti da morbo di Basedow e di soggetti affetti da tiroidite cronica autoimmune.

La tiroide di Hashimoto è il più comune tipo di infiammazione della tiroide (tiroidite) ed è la causa più frequente di ipotiroidismo. Per motivi ancora non noti, l’organismo attacca se stesso (reazione autoimmune). La tiroide viene invasa dai globuli bianchi e vengono creati anticorpi che attaccano la tiroide (anticorpi antitiroidei).
In circa il 50% dei soggetti con tiroidite di Hashimoto la tiroide è inizialmente ipoattiva. Nella maggior parte del restante 50%, la tiroide funziona normalmente all’inizio (anche se in un numero ridotto di soggetti, la ghiandola inizialmente diventa iperattiva) e, in seguito, diventa ipoattiva.

Alcuni soggetti con tiroidite di Hashimoto presentano altre patologie endocrine, come diabete, ghiandole surrenali ipoattive o paratiroidi ipoattive e altre malattie autoimmuni, come ad esempio anemia perniciosa, artrite reumatoide, sindrome di Sjögren o lupus eritematoso sistemico (lupus).

La tiroidite di Hashimoto è più comune fra le donne, soprattutto quelle più anziane, e tende a presentarsi in diversi soggetti della stessa famiglia. Insorge più frequentemente nelle persone che hanno anomalie cromosomiche come la sindrome di Down, la sindrome di Turner e la sindrome di Klinefelter.

Malattia di Basedow-Graves: epidemiologia

La malattia di Graves si verifica in circa lo 0,5% della popolazione (Brent, Gregory A. (Jun 12, 2008). "Clinical practice. Graves' disease". The New England Journal of Medicine. 358 (24): 2594–2605). Si verifica circa 7,5 volte più spesso nelle donne rispetto agli uomini. Spesso inizia tra i 40 e i 60 anni e costituisce la causa più comune di ipertiroidismo (circa il 50-80% dei casi).

Le cause della Malattia di Basedow-Graves

La causa esatta non è chiara; tuttavia, si ritiene che implichi una combinazione di fattori genetici e ambientali.

Tra le cause della malattia di Basedow si riscontra sicuramente un fattore immunitario, con una probabile componente genetica, che si trasmette in maniera ereditaria all’interno della stessa famiglia cui fanno parte i soggetti colpiti, capace di scatenare nella persona una reazione anticorpale contro i propri ormoni e tessuti tiroidei, caratterizzata dalla stimolazione incontrollata della tiroide a produrre molti più ormoni tiroidei (T3 e T4) del necessario.

Nella malattia di Basedow l'ipertiroidismo è causato da auto-anticorpi contro il recettore TSH della tiroide. Tali auto-anticorpi sono degli anticorpi che competono attivamente con l'ormone TSH. Ciò significa che una volta identificato il recettore, si legano a quest'ultimo e stimolano la secrezione incontrollata di TSH (F Menconi, C Marcocci e M Marinò, Diagnosis and classification of Graves' disease., in Autoimmunity reviews, vol. 13, 4-5, 2014, pp. 398–402).

Fattori di rischio per la Malattia di Basedow-Graves

Ci sono delle condizioni che possono favorire lo sviluppo della malattia di Graves:

  • Familiari con la malattia di Graves (storia familiare) perché è probabile che ci sia una predisposizione genetica;
  • Genere, le donne hanno una probabilità più elevata di sviluppare la malattia di Graves rispetto agli uomini (rapporto di 7 a 1);
  • Età, la malattia di Graves di solito compare in persone di età inferiore ai 40 anni;
  • Altre malattie autoimmuni come il diabete di tipo 1 o l'artrite reumatoide, hanno un rischio maggiore;
  • Stress emotivo o fisico, nelle persone geneticamente predisposte gli eventi stressanti della vita possono innescare la malattia di Graves;
  • Gravidanza o parto nelle donne geneticamente predisposte, possono aumentare il rischio di malattia di Graves;
  • Il fumo di sigaretta può influenzare il sistema immunitario e aumentare il rischio di malattia di Graves. I fumatori con la malattia di Graves sono anche a maggior rischio di sviluppare l'oftalmopatia.

I sintomi della Malattia di Basedow-Graves

I segni e i sintomi della malattia di Graves derivano tutti dagli effetti diretti e indiretti dell'ipertiroidismo.
I sintomi dell'ipertiroidismo risultante sono:
  • Insonnia;
  • Tremore della mano;
  • Iperattività;
  • Perdita di capelli;
  • Sudorazione eccessiva;
  • Mani tremanti;
  • Prurito;
  • Intolleranza al calore;
  • Perdita di peso nonostante aumento dell'appetito;
  • Diarrea;
  • Defecazione frequente;
  • Palpitazioni;
  • Debolezza muscolare periodica parziale o paralisi e calore e umidità della pelle (dermopatia di Graves).

Ulteriori segni che possono essere visti all'esame obiettivo sono più comunemente una tiroide ingrandita, lacrimazione eccessiva dovuta a oftalmopatia di Graves, aritmie cardiache, come tachicardia sinusale, fibrillazione atriale e ipertensione (N. Burrow, Gerard; H. Oppenheimer, Jack; Volpé, Robert (1989). Thyroid function & disease). 

Le persone con ipertiroidismo possono manifestare cambiamenti comportamentali e di personalità, (Falgarone G, Heshmati HM, Cohen R, Reach G (2013). "Mechanisms in endocrinology. Role of emotional stress in the pathophysiology of Graves' disease". Eur. J. Endocrinol. 168 (1): R13–18) tra cui:

Nel quadro conclamato, il morbo di Basedow si accompagna agli altri tipici sintomi dell’eccesso di ormoni tiroidei nell’organismo:

  • Tachicardia;
  • Aritmie (fino alla fibrillazione atriale);
  • Debolezza;
  • Intolleranza al caldo con copiosa sudorazione;
  • Episodi di arrossamento del volto e del collo;
  • Disturbi mestruali fino all'amenorrea;
  • Calo della libido e della fertilità;
  • Disturbi dell'alvo (canale intestinale e sua funzione di defecazione) con frequenti episodi diarroici;
  • Aumentato volume della tiroide (gozzo);
  • Fiato corto;
  • Onicolisi (fragilità delle unghie con tendenza a fissurarsi), tremori alle mani con oscillazioni rapide;
  • Fini ed irregolari;
  • Calo ponderale nonostante l'iperfagia (aumento della sensazione di fame o dell'appetito), che può talvolta determinare un aumento di peso (Basedow grasso) (Bürgi H. Thyroid eye disease: a historical perspective. Orbit. 2009;28(4):226-30, PMID 19839879).

Malattia di Basedow-Graves: sintomi oculari, dolore agli occhi

Tipico del morbo di Graves è anche il cosiddetto esoftalmo, una condizione in cui gli occhi protrudono all'infuori, divenendo sporgenti e fissi fino a donare al viso - in uno stadio avanzato ed in assenza di trattamento - un aspetto "spiritato".
I sintomi oculari precoci, della condizione nota anche come Oftalmopatia Basedowiana e che precedono l'esoftalmo vero e proprio, si limitano ad un'aumentata lacrimazione, con fotofobia, irritazione corneale e/o congiuntivale, e sensazione di sabbia negli occhi. L'oftalmopatia sembra legata a una reazione infiammatoria dovuta a un processo autoimmune verso sostanze comuni alla tiroide e ai tessuti posti dietro l'occhio (retro-orbitari). Per questo motivo, la sua evoluzione nel tempo è spesso indipendente dalla terapia dell'ipertiroidismo.
La disfunzione tiroidea, sia l’ipertiroidismo che l’ipotiroidismo possono essere associati con la comparsa o il peggioramento dell’OB. 

La diagnosi della Malattia di Basedow-Graves

Per porre diagnosi di morbo di Basedow, oltre all'esame clinico del paziente (ricerca dei sintomi e dei fattori di rischio sopraelencati), è fondamentale:

  • Il dosaggio, con l’esame del sangue, degli ormoni tiroidei (T3 e T4), del TSH: le persone con malattia di Graves hanno solitamente livelli inferiori ai valori normali di TSH e livelli più elevati di T3 e T4;
  • Il dosaggio degli anticorpi antitiroidei (TRAb o TSI): se sono presenti nel sangue (positività) la malattia è confermata senza bisogno di ulteriori esami. Un risultato negativo, invece, potrebbe indicare che la causa dell'ipertiroidismo sia un'altra ma, in alcuni casi.  In alcune persone con la malattia di Graves l’esame potrebbe essere negativo. Per questo è importante l’analisi del quadro completo;
  • Ecografia della tiroide è particolarmente utile nelle persone che non possono prendere lo iodio radioattivo, come le donne in gravidanz;
  • Ecografia con ecocolordoppler (per indagare la vascolarizzazione).

A differenza del passato la scintigrafia (esame che consente di studiare la funzionalità della tiroide) non è normalmente richiesta (Carnell, NE; Valente, WA (1998), "Thyroid nodules in Graves' disease: classification, characterization, and response to treatment", Thyroid, 8 (7): 571–576).

Obiettivo della terapia è quello di annullare gli effetti dell'iperproduzione di T3 e T4 con delle sostanze ad attività antitiroidea del gruppo delle tioamidi (metimazolo e propiltiouracile). Sono il trattamento di prima scelta, soprattutto nelle persone giovani, oppure vengono utilizzati nel breve termine prima del radioiodio o della chirurgia. 

Poiché il rischio di danni al fegato è più frequente con l'assunzione di propiltiouracile, il metimazolo è considerato la prima scelta. Questo farmaco però non può essere impiegato per la cura di donne nel primo trimestre di gravidanza, pertanto la terapia prevede l'assunzione di propiltiouracile seguito dall'uso di metimazolo dal quarto mese di gravidanza in poi.
Si interviene anche con farmaci beta-bloccanti (farmaci che agiscono sul sistema cardiovascolare con riduzione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa) per controllare la tachicardia.
La terapia farmacologica è indicata per circa 12-18 mesi dall'esordio, dopodiché va, se possibile, sospesa. Sulla base di tali esami si adegua la dose dei farmaci. In alcuni casi la riduzione della dose può causare nuovi episodi di ipertiroidismo che richiedono di tornare ai precedenti dosaggi del farmaco.

In caso di recidive (oltre la metà dei casi; più comuni nei primi 5 anni, e in particolare nei primi 2), o in caso di impossibilità alla sospensione, si deve inevitabilmente ricorrere a una terapia definitiva (chirurgia e/o radioiodio).

La terapia chirurgica è valida laddove si sono verificati, a seguito della dilatazione della ghiandola, lesioni o compressioni a carico delle strutture adiacenti: trachea (difficoltà nel respirare, bronchiti ricorrenti, laringiti, ecc.); nervo laringeo ricorrente (disfonia, ovvero un’alterazione a carico della voce).

La terapia con iodio radioattivo 131-I è ad oggi maggiormente adottata. La dose somministrabile in regime ambulatoriale deve essere, per la legge italiana, inferiore a 16 mCi (microcurie) (Genovese BM, Noureldine SI, Gleeson EM, Tufano RP, Kandil E (February 2013). "What is the best definitive treatment for Graves' disease? A systematic review of the existing literature". Annals of Surgical Oncology (review). 20 (2): 660–667).
I pazienti che ricevono tale terapia devono essere controllati regolarmente con esami del sangue della tiroide per assicurarsi che siano trattati con l'ormone tiroideo prima che si manifestino i sintomi dell’ipotiroidismo.
Controindicazioni alla terapia con iodio radioattivo sono la gravidanza (in maniera tassativa), oftalmopatia (poichè può aggravare la malattia dell'occhio della tiroide), o noduli solitari (Schäffler A (2010). "Hormone replacement after thyroid and parathyroid surgery". Deutsches Ärzteblatt International. 107: 827–834).

Per la dermopatia di Graves, si possono utilizzare creme da banco o unguenti contenenti idrocortisone per alleviare gonfiore e arrossamento. Inoltre, può essere d'aiuto l'utilizzo di bendaggi compressivi sulle gambe.

La remissione della malattia si ha con la terapia. Quando si effettua un trattamento definitivo dell’ipertiroidismo (terapia radiometabolica con iodio radioattivo o intervento chirurgico di tiroidectomia totale) si instaura una situazione opposta alla precedente: ipotiroidismo. Talora, anche in caso di terapia con farmaci antitiroidei può svilupparsi l’ipotiroidismo. Se si sviluppa l’ipotiroidismo è necessario instaurare, in maniera continuativa, la terapia sostitutiva con le compresse di ormone della tiroide.

Seguire una dieta sana ed equilibrata, controllare il peso e svolgere un esercizio fisico adeguato e regolare può migliorare alcuni disturbi (sintomi) e aiutare a sentirsi meglio in generale.
Poiché lo stress è un fattore di rischio della malattia di Basedow, può essere utile ridurre il più possibile lo stress, poiché può innescare o peggiorare la malattia di Graves.
Per l'oftalmopatia di Graves può essere utile:

  • Applicare impacchi freddi sugli occhi;
  • Indossare occhiali da sole per proteggere gli occhi sporgenti, più vulnerabili, ai raggi ultravioletti e dal vento;
  • Utilizzare lacrime artificiali, può alleviare la sensazione di secchezza e irritazione degli occhi;
  • Mantenere la testa più alta rispetto al resto del corpo durante la notte, così da ridurre l'accumulo di liquidi e la pressione agli occhi;
  • Non fumare, visto che peggiora l'oftalmopatia di Graves.

Malattia di Basedow-Graves e mare

La vacanza al mare per chi soffre in generale può accentuare i sintomi dell’ipertiroidismo non tanto per lo iodio che si respira al mare, ma per il caldo presente in prossimità del mare. Né lo iodio che si respira al mare, ma neppure un’alimentazione possono influenzare l’insorgenza dell’ipertiroidismo.

Lo sai che…

Tipicamente l'insorgenza del morbo di Basedow-Graves è favorita da un momento di forte stress psichico o dell'organismo, proprio perché il sistema immunitario in caso di sofferenza può dar luogo a malfunzionamenti in soggetti predisposti. Anche il fumo, gli estrogeni e la gravidanza sono fattori che ne favoriscono l'insorgenza.

Domande e risposte

Che cos'è la Malattia di Basedow-Graves?

La malattia di Graves è una patologia autoimmune, causata da un problema de sistema immunitario che produce degli autoanticorpi noti come immunoglobuline stimolanti la tiroide (TSI) che agiscono come l'ormone stimolante la tiroide (TSH), inducendo la ghiandola a produrre un eccesso di ormoni tiroidei (T3 e T4).

Come si diagnostica la Malattia di Basedow-Graves?

Oltre all'esame clinico del paziente (ricerca dei sintomi e dei fattori di rischio sopraelencati), è fondamentale per la diagnosi eseguire il dosaggio degli ormoni tiroidei (T3 e T4), del TSH e degli anticorpi antitiroidei, associato ad immagini ecografiche della tiroide.

Come si cura l’esoftalmo?

Comunemente si somministrano corticosteroidi che hanno efficacia limitata e possono avere effetti collaterali, specie se somministrati a lungo termine.

Come si cura la Malattia di Basedow-Graves?

La terapia della malattia di Basedow ha lo scopo di ridurre la quantità di ormoni tiroidei circolanti e a tal fine si avvale di farmaci tireostatici e con azione immunosoppressiva.

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