Leucemia acuta e cellule staminali: intervista all'Istituto di Candiolo

Leucemia acuta, traguardi raggiunti grazie al trapianto di cellule staminali

Intervista al Dott. Fabrizio Carnevale Schianca, Divisione Universitaria di Oncologia Medica dell'Istituto di Candiolo

La leucemia è un tumore del sangue caratterizzato da una proliferazione incontrollata di cellule staminali emopoietiche (le cellule madri che risiedono nel midollo osseo da cui originano le cellule del sangue). Ne esistono varie tipologie, classificate in base alla velocità con cui si manifesta la malattia e al tipo di cellula implicata. Le forme acute si distinguono da quelle croniche per la progressione particolarmente rapida della patologia. Tra i sintomi d'esordio più frequenti vanno citati:

• Profonda stanchezza;
• Febbre elevata;
• Infezioni difficili da curare;
• Sanguinamenti.

In questo campo la ricerca scientifica sta facendo importanti progressi. Una strategia che, in casi selezionati, permette di ottenere la guarigione completa dalla malattia è il trapianto di cellule staminali. Ce ne parla il Dott. Fabrizio Carnevale Schianca, Divisione di Oncologia Medica dell'Istituto a carattere scientifico di Ricerca e Cura sul Cancro di Candiolo.


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Che cos'è la leucemia acuta? 

E’ una malattia oncologica che si sviluppa nelle cellule staminali emopoietiche; l’evento chiave è rappresentato dalla perdita del controllo della propria proliferazione cui si associa la contemporanea perdita della capacità di differenziarsi nelle varie cellule del sangue. Questo evento a cascata produce una carenza di cellule del sangue che hanno il compito di ossigenare i vari organi (globuli rossi), difendere il corpo dalle infezioni (globuli bianchi) e garantire il mantenimento della fluidità del sangue e la capacità di fermare eventuali emorragie (sistema coagulativo). 

Quali sono i tipi di leucemia acuta più frequenti? 

Generalmente le leucemie acute vengono suddivise in due grandi categorie a seconda della cellula che va incontro alla deriva tumorale:

1. Le leucemie acute mieloidi;
2. Le leucemie acute linfoblastiche. 

Che cos'è il trapianto di cellule staminali emopoietiche?

E' una strategia che, in casi selezionati, permette di ottenere la guarigione completa del paziente affetto da leucemia. Quando si parla di trapianto, la maggior parte delle persone pensa che il suo razionale sia di sostituire un organo malato con uno sano. In realtà, sebbene il trapianto sia nato seguendo questa logica negli anni '60 del secolo passato, ora sappiamo che la sua forza risiede nell'azione che il sistema immunitario esercita contro le cellule leucemiche, che vengono “uccise” dalle cellule immuni. L'effetto di questa azione, infatti, perdura nel tempo. 
 

In quali casi si prende in considerazione il trapianto di cellule staminali?

Il trapianto di cellule staminali emopoietiche (TCSE) trova indicazione, quale parte del percorso terapeutico, alla diagnosi nelle forme di leucemia acuta con caratteristiche di aggressività biologica tali per cui le terapie standard non sono in grado di determinare la guarigione dalla malattia. Inoltre si effettua, nei casi di recidiva, quando la patologia si ripresenta dopo la somministrazione della terapia standard.

Come avviene il trapianto? 

Premesso che al momento del trapianto il paziente dev'essere in uno stato di controllo della malattia, questo percorso terapeutico si suddivide in diverse fasi. 
All'inizio è prevista una terapia di preparazione chiamata “regime di condizionamento”: ha l’obiettivo di eradicare le cellule staminali leucemiche e si basa sull'uso di farmaci chemioterapici o radioterapici (radioterapia total body). Dopo questa prima fase, che dura circa cinque-sette giorni, il paziente viene sottoposto a trapianto: un'infusione di cellule staminali attraverso una vena di grande calibro. Quindi inizia la fase di attecchimento del nuovo midollo. Durante questa fase, in un primo momento, il paziente vive una situazione (aplasia) in cui il vecchio midollo non c'è più e quello nuovo si sta lentamente sviluppando. In questo frangente, il paziente, ricoverato nel centro trapianti, ha necessità di cure continue che gli permettano di vivere in assenza di midollo. Quando il nuovo midollo inizia a produrre autonomamente le cellule del sangue il paziente può essere dimesso.
A questo punto inizia una terza fase cruciale. È come se il team di cura e il paziente giocassero insieme in contemporanea due partite a scacchi: la prima per far accettare il nuovo midollo all’organismo e la seconda per indirizzare il sistema immunitario del donatore contro le cellule leucemiche.

Che tipo di follow-up è previsto per il paziente trapiantato? 

Nei primi tre mesi successivi al trapianto il paziente viene visitato frequentemente perlopiù in regime di day hospital (3-4 volte alla settimana). Dopo le visite si riducono a meno che non si sviluppino complicanze (che possono essere infettive o immunologiche). 

Quali sono le sorgenti di cellule staminali?

Le cellule staminali possono essere autologhe (se originano dal paziente stesso), allogeniche (se provengono da un donatore) o cordonali (se provengono da unità di sangue di cordone ombelicale congelato). La raccolta può avvenire direttamente dal midollo osseo (procedura di espianto che viene eseguita in sala operatoria) oppure attraverso una procedura (staminoaferesi) che consente di raccoglierle dalle vene periferiche del donatore.

Chi può essere il donatore?

Nel trapianto di cellule staminali emopoietiche (CSE) è importante che le CSE donate siano il più possibile compatibili con le cellule dell’organismo del paziente. Tale compatibilità viene valutata attraverso delle “targhe presenti sulle cellule” (sistema di istocompatibilità). Se il paziente ha fratelli o sorelle la ricerca parte da loro. Se nessuno di loro è totalmente compatibile, si punta sul registro mondiale dei donatori di midollo (coordinato dal registro italiano - IBMDR). La ricerca va a buon fine in circa il 70-80% dei casi, ma se il donatore compatibile non si trova o il tempo a disposizione è poco, si può procedere con un familiare parzialmente simile (aploidentico).

Qual è la percentuale di sopravvivenza?

La sopravvivenza libera da malattia dopo il TCSE si colloca tra il 50% e il 70% dei casi, in base al tipo di leucemia e allo stato di malattia prima del trapianto (considerando che si possono presentare recidive e che il rischio di eventuali complicanze fatali oscilla tra il 5% e il 25%).
Va precisato che il livello di cura offerto nel nostro Paese è eccellente. In Italia i trapianti devono essere autorizzati dal Centro Nazionale Trapianti. La maggior parte delle strutture, inoltre, è accreditata da una ente europeo (JACIE) che ne certifica l’eccellenza. 


Istituto di Candiolo è un'eccellenza JACIE 

Quali sono le prospettive per il futuro?

Tra gli obiettivi a cui guardare c'è quello di ridurre ulteriormente la tossicità legata al trapianto di CSE (molto è stato fatto ma molto si può ancora fare) così da estendere questa opportunità a un numero crescente di pazienti. Altro obiettivo a cui tendere è rendere sempre più precisa l'azione delle cellule contro la leucemia grazie al supporto di laboratori in grado di educare in modo specifico le cellule immuni del donatori (Cell factory). Al riguardo, in alcuni ambiti della onco-ematologia sta prendendo piede con successo una tecnologia che istruisce i linfociti del paziente in modo specifico contro una targa delle cellule tumorali (terapia con cellule CAR-T). Nei prossimi anni proprio questo sarà uno degli obiettivi più importanti della ricerca clinica per migliorare la cura nelle leucemie acute: integrare la specificità della terapia con le cellule CAR-T con la forza del TCSE. 
 

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