Indice
Domande e Risposte
Cos’è la bilirubina
La bilirubina è una sostanza di colore giallo–arancione, un pigmento che entra nella composizione della bile, che deriva prevalentemente dalla degradazione dell’emoglobina in seguito alla distruzione dei globuli rossi.
Cosa comporta la bilirubina alta?
Tale sostanza è una scoria di cui l’organismo si deve liberare, per evitare accumuli che possono portare all’insorgenza di malattie.
Cosa significa il termine bilirubina?
La parola deriva dal latino bilis (bile) e ruber (rosso).
Tale pigmento può essere dosato tramite un prelievo di sangue da una vena del braccio. Il test rappresenta un indicatore dello stato di salute del fegato, che viene usato per valutare l’eventuale presenza di malattie che comportano ostruzione delle vie biliari (epatiti, cirrosi, ittero), disturbi del pancreas o patologie di altro tipo.
A chi rivolgersi in caso di bilirubina alta?
Lo specialista di riferimento è, di solito, l’epatologo e occasionalmente il gastroenterologo. Ma le cause e le ripercussioni del fenomeno possono richiedere l’intervento di altri specialisti.
Il trattamento che deve essere istituito nei casi in cui i livelli di bilirubina risultino più alti del normale dipende dalla causa.
Come si forma
La bilirubina si forma prevalentemente a partire dalla degradazione dei globuli rossi (eritrociti) ormai giunti al termine del loro ciclo di vita, che dura in media 120 giorni. Una volta invecchiati, vengono distrutti in specifiche cellule specializzate della milza, del fegato e del midollo osseo, dette macrofagi. All’interno dei macrofagi, gli eritrociti vengono frammentati e le sostanze che li compongono convertite in modo da poter essere riutilizzate. Questo processo porta alla formazione di un intermedio detto biliverdina, un pigmento di colore verde, e successivamente della bilirubina.
La bilirubina origina in quantità maggiore (85%) dalla distruzione dei globuli rossi, mentre in quantità minori (15%) dalla degradazione di altre proteine, fra cui la mioglobina del muscolo.
Non essendo idrosolubile, non può circolare nel sangue (che ha una matrice acquosa) liberamente. Infatti, la ritroviamo nella circolazione come bilirubina indiretta (anche definita bilirubina non coniugata), ovvero legata all’albumina.
Attraverso la circolazione sanguigna, giunge nel fegato, dove viene metabolizzata mediante reazioni di coniugazione con acido glucuronico. Si ottiene così la bilirubina diretta (o bilirubina coniugata), che è idrosolubile e può quindi essere escreta nella bile. Tramite questo percorso, la bilirubina diretta passa dal fegato all'intestino tenue, dove viene degradata dai batteri che fanno parte del microbiota ed eliminata con le feci. Sono proprio i prodotti di degradazione della bilirubina ad attribuire alle feci il caratteristico colore marrone.
Bilirubina diretta, indiretta e totale
In base a quanto riassunto nei passaggi precedenti, questa sostanza può essere dosata come:
- Bilirubina indiretta (non coniugata): è la bilirubina che deriva in prima istanza dalla degradazione dell’emoglobina presente nei globuli rossi giunti alla fine del loro ciclo vitale e di altre proteine, fra cui la mioglobina dei muscoli;
- Bilirubina diretta (coniugata): è la bilirubina resa idrosolubile grazie alla glucuronazione avvenuta nel fegato, che si riversa nella bile, effettua un passaggio a livello della cistifellea e successivamente approda nell’intestino tenue;
- Bilirubina totale: il suo valore viene ottenuto sommando il dosaggio della bilirubina diretta e quello della bilirubina indiretta.
Il dosaggio della bilirubina diretta e quello della bilirubina indiretta costituiscono la cosiddetta
bilirubina frazionata.
Esami del sangue: il test della bilirubina
Il test costituisce un indicatore dello stato di salute del fegato, al quale è possibile ricorrere per:
- Valutare l’eventuale presenza di malattie epatiche o del pancreas o ostruzioni delle vie biliari;
- Monitorare malattie del fegato o patologie del sangue come l’anemia falciforme e l’anemia emolitica;
- Monitorare l’ittero neonatale;
- Individuare la causa di sintomi specifici come l’ittero.
Può dosare la bilirubina frazionata e quella totale.
Viene
eseguito tramite prelievo di sangue da una vena del braccio, che deve essere eseguito preferibilmente al mattino, a digiuno da almeno 6-8 ore. Non richiede una preparazione specifica.
È importante
evitare di interpretare i risultati degli esami del sangue come una diagnosi: perché tali esiti possano essere significativi dal punto di vista medico, devono essere analizzati nel contesto di tutto il quadro clinico del paziente e di tutte le altre indagini eseguite. È anche fondamentale segnalare al proprio medico eventuali farmaci o integratori alimentari assunti: tali sostanze possono, infatti, influenzare gli esiti del test.
L’esame non è né pericoloso né doloroso; il lieve
fastidio che ne deriva è
legato solo all’inserimento dell’ago in vena.
Valori normali: cosa significa avere la bilirubina alta
La bilirubina è una
scoria prodotta dall’organismo, che deve essere eliminata. Trattandosi di una sostanza insolubile in acqua, per poter essere escreta dall’organismo deve essere resa solubile: ciò richiede passaggi intermedi nei quali subisce modifiche chimiche.
In condizioni fisiologiche,
tutta la bilirubina che si origina dall’emoglobina viene metabolizzata ed eliminata dall’organismo. Quando, però, questo meccanismo si inceppa, per cause diverse, il pigmento si accumula e si deposita a livello della pelle e della sclera degli
occhi (la membrana bianca che circonda l’iride). Pelle e sclere assumono in tal modo una colorazione giallastra (pelle gialla, occhi gialli). Questo fenomeno, che è associato a diversi disturbi e condizioni, viene definito ittero.
La
concentrazione della bilirubina nel sangue è detta bilirubinemia ed è dosabile con un prelievo di sangue.
Quando preoccuparsi? Valori superiori a 1 mg/dL (
iperbilirubinemia) sono sintomo di un malfunzionamento epatico.
I valori normali sia per la donna che per l’uomo sono:
- Bilirubina totale: 0,25 – 1,0 mg/dL;
- Bilirubina diretta: 0 – 0,4 mg/dL;
- Bilirubina indiretta: 0,1 – 1,0 md/dL.
Si tratta però di un riferimento di massima, che può variare in circostanze particolari. Complessivamente,
il rapporto tra bilirubina diretta e indiretta è di 1:4.
I diversi momenti in cui sono presenti nel ciclo di smaltimento dell’emoglobina e delle altre proteine minoritarie consentono di correlare le alterazioni della concentrazione della bilirubina indiretta e della bilirubina diretta a problematiche di salute differenti. In termini generali, la bilirubina diretta alta è legata ad una malattia del fegato, mentre la bilirubina indiretta alta è più verosimilmente associata ad alterazioni nel ciclo di degradazione dell’emoglobina.
Bilirubina alta: a cosa è dovuta
Da cosa dipende l’aumento della concentrazione di tale sostanza nel sangue? Le possibili cause sono:
- Malattie che provocano una distruzione eccessiva dei globuli rossi: quando il processo di emolisi è potenziato rispetto alla condizione fisiologica, ad esempio a causa della presenza di malattie del sangue come le anemie emolitiche e l’anemia falciforme (e in alcuni pazienti con anemia mediterranea, anche detta talassemia), la velocità con cui i globuli rossi vengono distrutti supera la possibilità del fegato di smaltire la bilirubina che viene prodotta; ciò può provocare l’accumulo della bilirubina non coniugata (indiretta);
- Malattie che provocano una riduzione della funzionalità epatica: patologie come l’epatite, la cirrosi (una grave alterazione dell’architettura del tessuto epatico che può rappresentare lo stadio avanzato di una epatite o di una epatopatia dovuta alla dipendenza dall’alcol) o altre lesioni del tessuto del fegato possono penalizzare la sua capacità di metabolizzare le scorie liberate nell’organismo; fra queste, la bilirubina diretta, che si accumula;
- Sindrome di Gilbert: è una condizione genetica benigna e relativamente frequente (si stima interessi il 5-8% della popolazione di razza caucasica), che comporta un ritardo, da parte del fegato, nel catturare e processare la bilirubina indiretta presente nel sangue, la quale si accumula. È quindi presente una iperbilirubinemia indiretta cronica. Si manifesta generalmente dopo la pubertà ed è più frequente negli uomini rispetto alle donne. Non altera l’aspettativa di vita e nella quasi totalità dei casi non produce manifestazioni patologiche. L’ittero è lieve e non sempre apprezzabile, mentre i sintomi talora presenti sono stanchezza, debolezza generale, lievi dolori addominali. In condizioni normali, i livelli di bilirubina indiretta sono solo lievemente superiori alla norma; ma quando subentrano fattori che, di per sé anche nelle persone sane, possono determinare modesti aumenti della bilirubinemia, nei soggetti con sindrome di Gilbert i rialzi sono abnormi. Tali fattori sono rappresentati dallo stress e dagli sforzi fisici intensi, dalle infezioni, dal digiuno prolungato, dall'assunzione di determinati farmaci (che verranno trattati nei passaggi seguenti) e dalla disidratazione;
- Malattie associate all’ostruzione delle vie biliari: la presenza di calcoli biliari, tumori del fegato (o metastasi epatiche) o del pancreas o colestasi (ridotta secrezione della bile) può ostacolare il flusso della bile dal fegato all'intestino, riducendo la capacità di escrezione della bilirubina e causando un aumento dei livelli della bilirubina coniugata o diretta. I calcoli biliari si formano quando alcune sostanze contenute nella bile (ad esempio, il colesterolo o la stessa bilirubina), si depositano e si calcificano all’interno della colecisti, l’organo a forma di piccola sacca che ha la funzione di contenerla; bloccando il flusso della bile verso l’intestino, i calcoli ne impediscono l’escrezione, causando l’insorgenza di sintomi quali dolore addominale, difficoltà digestive e vomito;
- Malattie rare ereditarie responsabili di anomalie nel metabolismo della bilirubina: sindrome di Rotor, sindrome di Dubin-Johnson e sindrome di Crigler-Najjar; tali patologie possono causare un'aumentata concentrazione di bilirubina.
I
farmaci che possono interferire con il metabolismo epatico di tale sostanza e portare a condizioni di bilirubina alta sono:
- Antibiotici (macrolidi, alcune cefalosporine): possono aumentare i livelli di bilirubina determinando effetti tossici di entità variabile sul fegato;
- Anticonvulsivanti (fenitoina): medicinali usati nel trattamento cronico dell’epilessia;
- Chemioterapia oncologica (vinblastina, metotrexate): alcuni farmaci tradizionali usati per il trattamento dei tumori possono causare effetti collaterali ai danni del fegato e innalzare la concentrazione di bilirubina;
- Antivirali (atazanavir): alcuni medicinali impiegati per il trattamento delle infezioni virali possono dare, come effetto collaterale, la bilirubina diretta alta;
- Ormoni (pillola anticoncezionale, ormoni steroidei): alcuni studi sembrano mostrare che tali sostanze influenzano il metabolismo epatico e, di conseguenza, possono modificare i livelli di bilirubina nel sangue;
- Statine: si tratta di farmaci ampiamente usati per trattare il colesterolo alto;
- Paracetamolo: si tratta di un comune antipiretico e antidolorifico che, ad alte dosi, può dare tossicità epatica, riducendo la funzionalità del fegato e la sua capacità di metabolizzare le scorie prodotte nell’organismo.
Anche l’attività fisica può avere un effetto sulla bilirubina: in condizioni di stress fisico e allenamenti particolarmente intensivi (bodybuilding ma anche altri sport da palestra o meno) i suoi livelli possono aumentare rispetto alla norma.
Bilirubina alta: cosa comporta
Di seguito una breve trattazione dei
principali sintomi della iperbilirubinemia.
Oltre alle manifestazioni paradigmatiche citate, essa
può causare bocca amara, prurito e stanchezza generale.
Ittero
Il primo segnale di un aumento significativo dei valori è rappresentato dall’ittero. Tale condizione consiste nella
colorazione giallastra della pelle e delle sclere degli occhi dovuta alla bilirubina alta nel sangue e al suo conseguente accumulo nei tessuti periferici.
Le
tipologie di ittero
più comuni sono:
- Ittero emolitico: è dovuto ad una produzione eccessiva di bilirubina, dovuta ad una distruzione eccessiva di globuli rossi, come nel caso delle malattie che provocano emolisi. Le cause più frequenti sono rappresentate da: anemia emolitica, trasfusioni di sangue incompatibile (che scatenano reazioni immunitarie contro i globuli rossi, causandone la distruzione), infezioni batteriche, sindrome di Gilbert (condizione genetica in cui la bilirubina indiretta non viene trasportata con l’efficienza richiesta e tende ad accumularsi);
- Ittero ostruttivo: un’ostruzione a livello epatico impedisce al pigmento presente nella bile di abbandonare il fegato per raggiungere l’intestino tenue ed essere quindi escreta con le feci. Tale condizione è tipica delle malattie che provocano ostruzione dei dotti biliari (come la calcolosi biliare) e delle malattie del fegato (epatite, cirrosi) che ostacolano lo smaltimento fisiologico della bile;
- Ittero epatocellulare: è secondario ad una riduzione della funzionalità epatica, che porta all’accumulo di bilirubina indiretta;
- Ittero neonatale: nella maggior parte dei bambini appena nati compare una forma di ittero fisiologico, dovuta al fatto che nel loro fegato il sistema di degradazione dell'emoglobina non è ancora maturo. Tale condizione, che può essere trattata mediante fototerapia con lampada UV, si risolve 10 –15 giorni circa dopo la nascita.
In generale,
nel neonato l’ittero può essere causato dall’immaturità del fegato ma anche dalla malattia emolitica del neonato (dovuta all’incompatibilità del suo gruppo Rh con quello della mamma). In entrambi i casi, ad essere alta è la bilirubina non coniugata (indiretta), ed è fondamentale monitorare l’andamento della sua concentrazione. L’eventuale protrarsi della iperbilirubinemia nel neonato, infatti, può portare a gravi ripercussioni sul
sistema nervoso centrale, responsabili di condizioni quali ritardo mentale, perdita dell’
udito, problemi nei movimenti dell’occhio. Nei casi gravi, l’ittero prolungato può portare a morte. Il
cervello dei bambini in queste primissime fasi di vita non è infatti protetto dalla barriera ematoencefalica, come negli adolescenti, giovani e adulti.
L’ittero post partum può anche essere causato da patologie congenite delle vie biliari che impediscono il normale deflusso della bile (atresia delle vie biliari) o da epatite: in questi casi, è la bilirubina diretta ad essere aumentata. La distinzione fra le concentrazioni alterate permette la diagnosi differenziale.
Urine scure
La
bilirubinuria è la quantità di
sostanza presente nelle urine. In condizioni fisiologiche, essa non dovrebbe essere presente nelle urine; in alternativa, vi è presente, ma in concentrazioni molto basse (0,02 mg/100 mL circa).
La
bilirubina nelle urine in quantità significative suggerisce la presenza di patologie del fegato (responsabili della riduzione della funzionalità epatica e dell’accumulo di scorie)
o del pancreas.
A causa della presenza significativa del pigmento, le urine
assumono un colore marrone scuro.
Feci chiare
Poiché
l’iperbilirubinuria si esprime in una
riduzione della escrezione del pigmento nelle feci, che normalmente proprio grazie alla bilirubina assumono il caratteristico colore marrone, esse saranno più chiare. In alcuni casi, esse diventano addirittura quasi bianche.
Bilirubina alta: come si cura e cosa mangiare
Come abbassare i livelli di bilirubina? I
rimedi dipendono dal trattamento della specifica causa sottostante.
In generale,
si possono mettere in atto strategie palliative per accelerare la sua eliminazione, una volta che è stata istituita la terapia, laddove è possibile farlo. In questi casi, viene consigliata una
alimentazione ricca di antiossidanti, in particolare frutta e verdura, e apportatrice di proteine magre. È anche raccomandata una
dieta che abbia un corretto apporto di cibi ricchi di ferro,
vitamina B12 e
vitamina C.
Per ridurre la bilirubinemia bisogna bere molto?
Idratarsi correttamente assumendo una giusta quantità di acqua aiuta a ripristinare il flusso biliare fisiologico.
Sono, invece, da
evitare gli alimenti elaborati, ricchi di grassi e di difficile digestione.
Bilirubina bassa
I
valori bassi nel sangue non vengono considerati
preoccupanti o suggestivi di particolari condizioni mediche.
Occasionalmente, la
bilirubina bassa può rappresentare uno dei sintomi dell’insufficienza renale o di patologie che alterano la funzionalità epatica.
L’assunzione a dosi inappropriate di integratori alimentari contenenti vitamina C e di alcuni farmaci, fra cui:
- Barbiturici utilizzati nel trattamento dell’epilessia, come il fenobarbitale;
- Teofillina e altri prodotti impiegati nella terapia di alcune patologie dell’apparato respiratorio;
- Antibiotici come la penicillina;
- Antinfiammatori come i salicilati.
Può determinare un
abbassamento della concentrazione di bilirubina.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
Domande e risposte
Che succede se la bilirubina è alta?
La bilirubina in eccesso si deposita a livello della cute e delle sclere degli occhi, provocando l’ittero. Inoltre, rappresenta una scoria circolante che non può essere eliminata dall’organismo tramite i normali processi di detossificazione. Soprattutto, i suoi livelli alterati possono suggerire la presenza di malattie del fegato, del pancreas e del sangue anche serie.
Quanto deve essere alta la bilirubina per preoccuparsi?
Valori superiori a 1 mg/dL sono sintomo di un malfunzionamento epatico. I valori normali della bilirubinemia sono (sia per la donna che per l’uomo):
- Bilirubina totale: 0,25 – 1,0 mg/dL;
- Bilirubina diretta: 0 – 0,4 mg/dL;
- Bilirubina indiretta: 0,1 – 1,0 md/dL.
Si tratta però di un riferimento di massima, che può variare in circostanze particolari.
Come far abbassare la bilirubinemia?
I livelli di bilirubina nel sangue si riducono trattando la causa sottostante (tumore del fegato, tumore del pancreas, epatite, cirrosi epatica, anemia emolitica, anemia falciforme, …). Una volta istituita la terapia, laddove sia possibile farlo, una alimentazione ricca di antiossidanti, carni magre e ferro aiuta a ripristinare i livelli normali, accelerando l’escrezione del pigmento.
Cosa segnala la bilirubina?
L’accumulo di questo pigmento nel sangue segnala la presenza di un disturbo che altera il metabolismo dell'emoglobina del sangue. Si può trattare di una malattia che accelera la distruzione dei globuli rossi (come nel caso dell’anemia emolitica), oppure di un’alterazione genetica che ostacola il deflusso della bile (atresia biliare) o della presenza di calcoli biliari, e di molte altre condizioni che influenzano il metabolismo dell’emoglobina.
