Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) in Italia: come funziona?
Aggiornato il 03.02.2023
Indice
- Definizione sulla Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)
- Quadro epidemiologico
- Normativa di riferimento
- Migrazione interregionale
- Tecniche di PMA nelle coppie sierodiscordanti
- Regole d’oro per proteggere la fertilità
- Dove E Come Mi Informo: intervista alla dott.ssa Cristiana Allodi Quartim Barbosa
- Ultimi dati ISS (attività di PMA relativa al 2020)
Definizione sulla Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)
Consulta i centri che hanno dichiarato di essere specializzati in Inquadramento per la fertilità:
Quadro epidemiologico
Le cause possono essere ricondotte all’uomo (ad es. anomalie di produzione e di escrezione degli spermatozoi), alla donna (ad es. disturbi ovulatori, patologie ovariche, difetti tubarici e cervicali) e a entrambi. In circa il 15% delle coppie l’origine dell’infertilità rimane sconosciuta. La letteratura scientifica evidenzia anche il ruolo di fattori sociali come lo stile di vita, la ricerca del primo figlio in età tardiva, l’uso di droghe, l’abuso di alcool, il fumo, le condizioni lavorative e l’inquinamento.
Nella gestione di una coppia con problemi di fertilità la fase diagnostica è la parte del percorso che richiede più tempo. Dopo un’attenta anamnesi e un accurato esame obiettivo, il percorso diagnostico prevede una serie di indagini cliniche e strumentali, esami di laboratorio ed eventuali ricoveri clinici (Tabella 1).
Tabella 1. Iter diagnostico dell’infertilità di coppia
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Se l’infertilità permane anche dopo un percorso diagnostico e terapeutico esauriente, è possibile sottoporsi alle tecniche di PMA che secondo la complessità possono essere distinte in I, II e III livello (Tabella 2).
Tabella 2. Tecniche di PMA classificate per livello di complessità
.
|
|
|
| Inseminazione artificiale | Per inseminazione artificiale si intende, in genere, l’inseminazione intrauterina (IUI), cioè una tecnica di PMA nella quale vi è l’introduzione del liquido seminale all’interno della cavità uterina. |
|
|
|
| Fecondazione in Vitro e Trasferimento dell’embrione (FIVET) | Tecnica di PMA nella quale si fanno incontrare l’ovulo e gli spermatozoi in un mezzo esterno al corpo della donna, e una volta fecondato l’ovocita, se si sviluppa un embrione, questo viene trasferito nell’utero. |
| Microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI) | Tecnica di PMA che utilizza l’inseminazione in vitro dove, in particolare, un singolo spermatozoo viene iniettato all’interno del citoplasma dell’ovocita; una volta fecondato l’ovocita, l’embrione che si sviluppa viene trasferito nell’utero. |
| Trasferimento intratubarico di gameti (GIFT) | È una metodica ormai di raro utilizzo. Prevede il prelievo degli ovociti per via transvaginale ecoguidata o per via laparoscopica e il trasferimento nelle tube dei gameti maschili e femminili per via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica). Questa tecnica richiede la normalità morfologica e funzionale di almeno una tuba e presenta un maggior rischio di gravidanza extrauterina rispetto a FIVET e ICSI. |
| Trasferimento intratubarico di zigoti od embrioni (ZIFT-TET) |
È una metodica ormai quasi inutilizzata. Prevede il prelievo degli ovociti per via transvaginale ecoguidata; la fecondazione in vitro degli ovociti e il trasferimento intratubarico degli zigoti o degli embrioni per via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica). Richiede la normalità morfologica e funzionale di almeno una tuba e presenta un maggior rischio di gravidanza extrauterina rispetto a FIVET e ICSI. |
| Crioconservazione degli embrioni FER | Procedura che prevede la crioconservazione e il successivo scongelamento di embrioni (tecnica che permette di non ripetere la stimolazione farmacologica dell’ovaio evitando un nuovo prelievo ovocitario grazie all’utilizzo di embrioni precedentemente crioconservati). |
| Crioconservazione degli ovociti (FO) | Procedura che prevede la crioconservazione e il successivo scongelamento di ovociti. |
.
Le tecniche di II e III livello possono essere applicate in cicli definiti “a fresco", quando nella procedura si utilizzano sia ovociti sia embrioni non crioconservati, o altrimenti in cicli definiti “da scongelamento", quando nella procedura si utilizzano ovociti crioconservati oppure embrioni crioconservati. I centri che offrono servizi di PMA, oggi sempre più diffusi sul territorio, sono i punti di riferimento per le coppie che non riescono ad avere figli nonostante l’effettuazione di terapie ormonali.
In base alla Relazione del Ministro della Salute al Parlamento sull’attività del 2020 del Registro Nazionale PMA dell’ISS (pubblicata nel 2022), a causa della pandemia Covid-19 si registra per la prima volta una riduzione del numero di cicli di PMA pari a 18.963 (-19,1%). La diminuzione riguarda soprattutto i centri pubblici e privati convenzionati (rispettivamente -29,2% e -20,9%) e i centri delle regioni del Nord Ovest (-30%), cioè le zone più colpite dal virus.
Nel 2020 diminuiscono, di conseguenza, le gravidanze ottenute (3.692 in meno pari a -18,9%), e i bambini nati vivi (2.857 in meno pari a -20,2%). La percentuale di bambini nati grazie all’applicazione delle tecniche di PMA rispetto ai nati nella popolazione generale scende dal 3,4% del 2019 al 2,8% del 2020.
Le coppie trattate sono 65.705 (57.656 con gameti della coppia e 8.049 con gameti donati), in diminuzione rispetto alle 78.618 del 2019.
I cicli iniziati sono 80.099 (70.820 con gameti della coppia + 9.279 con gameti donati, di cui 26.040 eseguiti nei centri pubblici, 18.692 nei privati convenzionati e 35.367 nei privati), in diminuzione rispetto ai 99.062 del 2019. La riduzione totale dei cicli è dovuta a un calo dei cicli a fresco e dei cicli di I livello e ad una più contenuta riduzione di cicli di scongelamento di embrioni e dei cicli con gameti donati.
I bambini nati vivi nel 2020, infine, sono 11.305 (9.158 con gameti della coppia + 2.147 con gameti donati) contro i 14.162 del 2019.
L’attività di PMA di II-III livello in termini di cicli iniziati risulta essere maggiormente a carico del SSN con il 61,2% di tutti i cicli iniziati (il 33,5% di essi effettuati nei centri pubblici e il 27,7% eseguiti nei privati convenzionati). Per quanto riguarda i cicli con donazione di gameti, invece, l’attività si è svolta in gran parte (71,7%) nei centri privati.
Normativa di riferimento
-
Accesso alle tecniche: è consentito solo alle coppie formate da maggiorenni eterosessuali, coniugate o conviventi, in cui entrambi siano conviventi e in età potenzialmente fertile.
L’accesso alle tecniche di PMA è consentito solo se l’infertilità non è risolvibile altrimenti. Nell’utilizzare le tecniche si deve seguire un principio di gradualità, scegliendo prima quelle meno invasive dal punto di vista tecnico e psicologico. Prima di iniziare un ciclo di PMA occorre dare il proprio consenso informato. La volontà può essere revocata fino al momento della fecondazione dell’ovulo.
Modifiche alla legge hanno rimosso il divieto di produzione di più embrioni, così come l’obbligo di contemporaneo impianto di tutti gli embrioni prodotti, inoltre per le coppie fertili portatrici di malattie genetiche trasmissibili è stato rimosso il divieto di diagnosi preimpianto; infine è stato eliminato il divieto di fecondazione eterologa, cioè con donazione di gameti (al cui utilizzo in Italia ha dato il via libera la sentenza della Corte Costituzionale del 9 aprile 2014). Inoltre l’accesso generale alle tecniche è stato aperto anche a coppie "sierodiscordanti", cioè in cui uno dei due partner è portatore di malattie virali sessualmente trasmissibili come HIV o epatiti B e C; - Statuto dell’embrione: è vietata qualsiasi sperimentazione, manipolazione o intervento sull’embrione che non siano diretti esclusivamente alla tutela della sua salute (deve essere escluso cioè qualsiasi scopo eugenetico o selettivo).
Gli embrioni non possono essere né soppressi né crioconservati. L’unica eccezione alla crioconservazione è l’impossibilità per gravi motivi di salute della donna di eseguire un trasferimento in utero. I gameti, invece, possono essere crioconservati. (La Corte Costituzionale, avendo rimosso nel 2009 il divieto di creare massimo 3 embrioni e l’obbligo di impiantarli tutti contemporaneamente, ha di fatto sdoganato la formazione di embrioni in sovrannumero, che oggi vengono crioconservati). - Stato giuridico del nato: i nati da PMA hanno lo stato di figli legittimi o riconosciuti dalla coppia. Qualora, in violazione della Legge, sia stata fatta una fecondazione di tipo eterologo, il coniuge o convivente che ha dato il proprio consenso non può disconoscere il bambino. La madre non può chiedere di restare anonima.
Migrazione interregionale
L’esistenza sul territorio di queste differenze si deve al fatto che, nonostante tutte le prestazioni di PMA siano state inserite nei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) con il DPCM del 12 gennaio 2017, la loro applicazione dipende ancora oggi dall’organizzazione sanitaria regionale. Il Decreto tariffe per l'attuazione del Dpcm sui nuovi Lea del 2017, infatti, è ancora bloccato (ma riguardo alla PMA il ministero della Salute ha dato il via libera alla proposta del Tavolo Tecnico che per la fecondazione omologa ha stabilito una tariffa di 2.700 euro).
Da Regione a Regione sussistono, quindi, differenze in relazione a:
- Limiti di età per usufruire delle prestazioni (da 40 anni a nessun limite);
- Numero di prestazioni erogabili (da 3 cicli a un numero non definito);
- Attesa media (da 7 giorni a 24 mesi);
- Possibilità di usufruire delle prestazioni in convenzione con il SSN;
- Costi a carico dell’utenza (ad esempio, pagamento del ticket per le prestazioni ambulatoriali);
- Modalità di erogazione delle prestazioni (regime ambulatoriale, day surgery e ricovero ordinario).
Quanto ai costi delle prestazioni di PMA con donazione di gameti, quasi tutte le Regioni hanno recepito la tariffa convenzionale definita dalla Conferenza Stato Regioni e Provincie Autonome di Trento e Bolzano 14/121/CR7c/C7 del 25 settembre 2014: €1.500 (compresi €500 per i farmaci) per fecondazione con seme da donatore con inseminazione intrauterina; €3.500 (compresi €500 per i farmaci) per fecondazione con seme da donatore in vitro; € 4.000 (compresi €500 per i farmaci) per fecondazione con ovociti da donatrice. Alle coppie che si sottopongono alle procedure di PMA eterologa, inoltre, può essere chiesto di contribuire con una quota di compartecipazione nella misura fissata dalle Regioni e dalle Province Autonome.
Per informazioni aggiornate sull’età massima per l’accesso alle tecniche con o senza donazione in regime di convenzione, il numero di cicli a carico del SSN, i costi, ecc… è necessario contattare gli appositi sportelli della regione di residenza.
Tecniche di PMA nelle coppie sierodiscordanti
Chi sia affetto da HIV (sieropositività), HBV (epatite B) o HCV (epatite C) è in grado di trasmettere il virus ai propri figli, pertanto in caso di ricorso alle tecniche della PMA è necessario tener conto di questa importante criticità al fine di preservare la salute dei potenziali nascituri. Sono pochi i Centri italiani che accettano di trattare le coppie sierodiscordanti (in cui uno dei due sia portatore di una delle infezioni elencate), per questa ragione è molto importante informarsi prima e mirare la propria selezione su queste strutture specializzate.
La prima fase è naturalmente di tipo valutativo. La coppia viene seguita dai medici del Centro di riferimento (tra cui esperti infettivologi) che dopo accurata anamnesi delle condizioni di salute generale, età e situazione socio-familiare dei potenziali genitori, da cui ricavare le effettive possibilità di riuscita delle tecniche di PMA di 1° o 2° livello, stabiliranno se e come procedere ai tentativi di ottenere un concepimento e quindi una gravidanza che non pregiudichino la salute del feto. Sono ovviamente escluse le coppie in cui uno o entrambi i partner facciano uso di sostanze stupefacenti e/o alcool, una precondizione che vale per tutti gli aspiranti genitori, includendo anche coloro che siano in astinenza da tali abusi da meno di un anno.
I casi da considerare sono, ovviamente, due.
- Il primo è che il portatore del virus sia il partner maschile. Per ottenere un seme “pulito”, si procede ad un trattamento necessario per abbattere la carica virale. Naturalmente ciò richiede tempo, pertanto il prelievo avviene alcuni giorni prima dell’inizio del trattamento di PMA selezionato.
Prima di procedere alla fecondazione, una piccola quantità di liquido seminale viene sottoposto ai controlli microbiologici per verificare che il “lavaggio” abbia avuto successo. Nel frattempo lo sperma restante viene criocongelato in attesa di poter essere utilizzato. Se l’esito è negativo, e quindi i gameti maschili risultano puliti o hanno una carica virale molto bassa, si può procedere con le tecniche di primo o di secondo livello (IUI o FIVET) per promuovere una gravidanza; - Secondo caso: è la donna ad essere portatrice della malattia infettiva. Se così fosse, si dovrà prestare particolare attenzione a tutto il processo che precede e segue la gravidanza fino al parto (che si esegue con il taglio cesareo), perché il rischio di contagio è sempre presente fino alla nascita del bambino. In caso di epatite si somministra il vaccino prima della gravidanza.
- Partner femminile sieropositiva o HBV/HCV positiva e partner maschile sieronegativo;
- Partner maschile sieropositivo o HBV/HCV positivo e partner femminile sieronegativa;
- Entrambi i partner sieropositivi o HBV/HCV positivi;
- Coppia sterile con partner maschile e/o femminile HBV/HCV positivi.
PMA: come individuare i centri di eccellenza
Altri elementi a cui guardare sono il tipo di tecniche diagnostiche offerte e l’esperienza acquisita dal team di una struttura riguardo a una patologia specifica (che si può cogliere, ad esempio, osservando la concentrazione di coppie con particolari problemi di infertilità in quel determinato centro). Performance e informazioni riguardo ai centri di PMA italiani sono disponibili su www.micuro.it.
Procreazione Medicalmente Assistita e COVID-19
Regole d’oro per proteggere la fertilità
- Prendersi cura della propria salute: l’infertilità dipende in ugual misura dall’uomo e dalla donna. Le cause sono spesso patologie prevenibili e, comunque, facilmente curabili se affrontate tempestivamente;
- Non aspettare troppo tempo: dopo i 30 anni per la donna e dopo i 40 per l’uomo, peggiora la qualità genetica di ovociti e spermatozoi;
- Stare attenti alle infezioni: in particolare quelle a trasmissione sessuale, come la Chlamydia e la Gonorrea che possono portare a infertilità;
- Mantenere un peso nella norma: obesità o eccessiva magrezza possono compromettere la fertilità;
- Alimentarsi in modo corretto: una dieta sana e ricca di antiossidanti migliora la qualità dei gameti maschili e femminili e contribuisce a salvaguardare la fertilità;
- Non fumare e non usare sostanze stupefacenti o anabolizzanti: l’assunzione di alcune droghe, anche in modo saltuario, può interferire con la normale produzione di ormoni e nuocere alla fertilità. Gli anabolizzanti usati per aumentare la massa muscolare possono danneggiare per sempre la fertilità;
- Prestare attenzione alle sostanze inquinanti: pesticidi e altri agenti chimici, radiazioni e campi elettromagnetici possono mettere a rischio la fertilità. Se si svolge un lavoro a contatto con queste sostanze, quindi, è bene adottare le giuste precauzioni;
- Valutare la propria storia famigliare: se sono presenti casi di malattie genetiche (talassemia, fibrosi cistica, ecc.), di aborti ricorrenti o di menopausa precoce è importante mettere al corrente il ginecologo e non rimandare troppo il progetto di un figlio;
- Controllarsi regolarmente: non trascurare la tua salute sessuale, consulta il tuo medico e fai un controllo presso un consultorio o uno specialista.
Dove E Come Mi Informo: intervista alla dott.ssa Cristiana Allodi Quartim Barbosa
Procreazione Medicalmente Assistita - Centro Demetra di Firenze
Microbiota o Microbioma? Microbiota si riferisce a una popolazione di microrganismi che colonizza un determinato luogo. Il termine microbioma invece indica la totalità del patrimonio genetico posseduto dal microbiota, cioè i geni che quest’ultimo è in grado di esprimere.
Promuovere la salute e la crescita del microbiota è molto importante. Le terapie oggigiorno sono mirate a utilizzo di pre e probiotici specifici nella colonizzazione dei lactobacilli. L’ideale sarebbe usare probiotici con una concentrazione di lactobacilli crispatus, uno dei più performanti per la capacità antinfiammatoria, battericida e virucida, che migliora lo stato di salute all’interno dell’ambiente intrauterino.
Paolo Pedemonte @paolohealtsoup l’ha intervistata per Doveecomemicuro.
Ultimi dati ISS (attività di PMA relativa al 2020)
Intervista a Claudia Livi, Direttore sanitario del Centro Demetra GeneraLife di Firenze (23 gennaio 2023)
CENTRO DEMETRA GENERALIFE DI FIRENZE
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
- Landay M, Bendikson KA. Work-up infertility. In Management of Common Problems in Obstetrics and Gynecology a cura di Goodwin MT, Montoro MN, Muderspach L, Paulson R, Roy S; Evers JL. Female subfertility. Lancet 2002; 360: 151-9.
- Boivin J, Bunting L, Collins JA, Nygren KG. International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking: potential need and demand for infertility medical care. Hum Reprod 2007; 22 (6): 1.506-12.
- Adamson GD, Baker VL. Subfertility: causes, treatment and outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003; 17 (2): 169-85.
- Scaravelli G. Infertilità maschile e femminile. Disponibile sul sito: http://old.iss.it/rpma/index.php?lang=1&id=131&tipo=17
- Scaravelli G. Tecniche di PMA. Disponibile sul sito: http://www.epicentro.iss.it/ben/2012/luglio/1.asp
- Istituto Superiore di Sanità. Attività del Registro Nazionale Italiano della Procreazione Medicalmente Assistita. 6° Report. Dati 2010. Disponibile sul sito: http://old.iss.it/binary/rpma/cont/C_17_pubblicazioni_2617_allegato.pdf
- Corte Costituzionale , sentenza n°151 del 08.05.2009
- Nadotti C. Ecco le leggi negli altri paesi. In Gran Bretagna la più liberale. 23 maggio 2005. Disponibile sul sito: http://www.repubblica.it/2005/e/sezioni/politica/dossifeconda/allestero/allestero.html
- Relazione del Ministro della Salute al Parlamento sull’attività del 2017 del Registro Nazionale PMA dell’Istituto Superiore di Sanità (13° Report)
- Procreazione medicalmente assistita e COVID-19: la survey del Registro nazionale PMA
- Relazione del Ministro della Salute al Parlamento sull’attività del 2020 del Registro Nazionale PMA dell’Istituto Superiore di Sanità
Domande e risposte
Che cosa è la PMA?
Per procreazione medicalmente assistita (PMA) si intendono tutti quei procedimenti che comportano il trattamento di ovociti umani, di spermatozoi o embrioni nell'ambito di un progetto finalizzato a realizzare il desiderio di avere un figlio.
Quali sono le tecniche di fecondazione assistita?
Le prestazioni di procreazione medicalmente assistita (PMA) comprendono tecniche di I livello, come l’inseminazione intrauterina (IUI) in cui il liquido seminale viene introdotto all'interno della cavità uterina, sia tecniche più complesse di II e III livello (tra cui FIVET e ICSI), dove l’incontro dei gameti si verifica all'esterno del corpo della donna e solo dopo l’inseminazione dell’ovocita e l’eventuale fecondazione, l’embrione sviluppato viene trasferito in utero. Queste tecniche possono essere applicate in cicli “a fresco” se si utilizzano ovociti o embrioni non crioconservati, o “da scongelamento”, se questi vengono crioconservati e poi scongelati.
Quanto costa fare una fecondazione in vitro?
In Italia, la Fecondazione in vitro (FIVET) può essere praticata sia in centri pubblici o convenzionati sia in centri privati. Se eseguita privatamente, le tariffe vanno in genere dai 3mila ai 5mila euro sia per la fecondazione senza donazione di gameti (omologa) sia per quella con donazione di gameti (eterologa). Se vengono utilizzati ovociti di una donatrice, i prezzi sono di solito un po’ più alti.
Che cosa dice attualmente in Italia la legislazione che regola la possibilità di ricorso a tecniche di fecondazione assistita?
La Legge 40 del 2004 “Norme in materia di procreazione medicalmente assistita” stabilisce che per risolvere problemi di sterilità o di infertilità è consentito il ricorso alla procreazione medicalmente assistita, ma l'accesso alle tecniche è permesso solo se le cause dell'infertilità non sono risolvibili altrimenti.
Michela Crippa
Le informazioni presenti in Micuro hanno scopo divulgativo e informativo. Non costituiscono in alcun modo un mezzo di autodiagnosi e automedicazione. Per qualsiasi dubbio sull'uso di un farmaco, rivolgersi al proprio medico.
La riproduzione o l’utilizzazione dei contenuti pubblicati su Micuro è strettamente riservata. Il riutilizzo del materiale su riviste, giornali, radiodiffusione o generica messa a disposizione al pubblico viene concesso solo previa esplicita richiesta e autorizzazione obbligatoria.
