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Intervista a Claudia Livi, Direttore sanitario del Centro Demetra di Firenze
Nel 2020, anno della pandemia da Covid-19, il Centro Demetra è la struttura che in Italia ha eseguito il maggior numero di procedure ICSI / FIVET.
La
pandemia da Covid-19 ha avuto un notevole impatto sull'
attività di PMA a causa delle restrizioni dovute ai protocolli per il contenimento della diffusione del virus. Gli ultimi
dati ISS, relativi al
2020, parlano di una riduzione nel nostro Paese di circa il 19% dei cicli eseguiti rispetto al 2019 e di un calo di bambini nati con tecniche di PMA superiore al 20%. In base agli stessi dati, il
Centro Demetra di Firenze è la struttura che
in Italia ha effettuato il maggior numero di procedure ICSI / FIVET: dalla terza posizione è passato alla prima con 1767 procedure effettuate nel 2020 contro le 1809 del 2019. Di questo risultato abbiamo parlato
con il Direttore Sanitario, Claudia Livi, che ci ha ricordato anche cosa è necessario sapere se si desidera sottoporsi a Procreazione Medicalmente Assistita in Toscana in convenzione con il SSN e cosa
cambierà quando entrerà in vigore il
decreto tariffe per l'attuazione del decreto ministeriale sui nuovi Livelli essenziali di assistenza.
Come valutate il risultato ottenuto nel 2020 e come siete riusciti a mantenere questi numeri nonostante i limiti imposti dalla pandemia?
Il periodo pandemico è stato un
duro banco di
prova per il Servizio Sanitario Nazionale. In Toscana tutte le strutture di chirurgia ambulatoriale hanno cessato l'attività (per decreto del Presidente della Regione) per due mesi, dall'inizio del lockdown al mese di maggio compreso. Abbiamo ripreso i cicli di trattamento a fine maggio, e siamo riusciti a mantenere un buon volume di attività grazie all'assoluto rispetto delle regole molto rigide imposte dal Consiglio superiore di sanità. L'ammissione al Centro delle sole pazienti e non degli accompagnatori, i tempi delle visite e dei controlli ampliati per evitare la presenza contemporanea in sala di attesa di più persone, l'attenzione assoluta per la disinfezione delle superfici e dei locali, i tamponi a cui si sottoponeva regolarmente il personale sanitario (e non) hanno fatto sì che il Centro Demetra abbia potuto
mantenere l'attività senza tutto sommato
grossi problemi. Da non sottovalutare neppure che il Centro è una struttura dedicata, che non ha commistioni con altre patologie o reparti diversi dalla Medicina della riproduzione, situazione molto diversa dai grandi Ospedali, in cui i servizi di Medicina della Riproduzione sono rimasti chiusi a lungo o trasformati in aree Covid.
Area specialistica PMA - FISIOPATOLOGIA DELLA RIPRODUZIONE
Come funziona la fisiopatologia della riproduzione?
In presenza di quali indicazioni si opta per la FIVET e in presenza di quali per la ICSI?
L'indicazione principale alla FIVET è l'
infertilità di origine tubarica, quando cioè le tube della
donna sono chiuse o non sono utilizzabili perché asportate chirurgicamente. Nella FIVET si lascia che gli ovociti e gli spermatozoi si incontrino liberamente in gocce microscopiche di terreno di coltura. Si procede invece alla ICSI (acronimo per Inseminazione Intracitoplasmatica degli spermatozoi) tipicamente in presenza di un fattore maschile, quando cioè siamo in presenza di un numero di spermatozoi del partner maschile inferiore alla media, oppure quando dobbiamo utilizzare seme recuperato chirurgicamente, o anche nella donazione di ovociti se utilizziamo ovociti crioconservati. Attualmente, l'utilizzo della ICSI è predominante nei laboratori di PMA, poiché con questa tecnica
diminuiscono i casi di mancata fertilizzazione.
L'atteso decreto tariffe per l'attuazione del Dpcm sui nuovi Lea del 2017 è ancora bloccato, ma riguardo alla PMA il ministero della Salute ha dato il via libera alla proposta del Tavolo Tecnico che per la fecondazione omologa ha stabilito una tariffa di 2.700 euro: come valuta questo importo?
Certamente questo importo riconosce in parte i
costi aumentati dei materiali e soprattutto l'
uso della tecnologia, senza la quale un Centro di PMA
non può raggiungere
risultati eccellenti. Ritengo comunque che una parte importante del problema saranno gli stanziamenti previsti. Si dovrà infatti tenere conto che sebbene le percentuali di successo di ciascun ciclo di trattamento siano molto migliorate negli anni, non superano mai il 50%. È naturale quindi che una coppia si sottoponga a diversi cicli prima di ottenere la gravidanza. La
lista di attesa per i cicli di PMA non potrà
mai esaurirsi: uscirà infatti dalla lista di attesa chi riuscirà ad avere una gravidanza, ma le coppie che non ci riusciranno e le nuove coppie contribuiranno ad alimentarla. Credo che questo potrebbe essere un fattore
critico.
Cosa cambierà in Toscana quando entrerà in vigore il decreto tariffe?
Con l'entrata in vigore del decreto tariffe i fondi non saranno più regionali ma nazionali. Suppongo che non sarà più necessario avere l'autorizzazione della ASL di residenza, anche se sarà sempre necessaria la certificazione medica. La tariffa di rimborso sarà nazionale e quindi dovrebbero ridursi le diseguaglianze su questo tema presenti nel territorio nazionale.
In Toscana è oggi possibile sottoporsi a PMA con o senza donazione di gameti in regime ambulatoriale oltre che di ricovero?
In Toscana la procedura è esclusivamente ambulatoriale, anche se effettuata in ospedale. È per questo motivo che il rimborso previsto è così basso!
Qual è l'età massima per sottoporsi a PMA in convenzione con il SSN e quale sarà una volta entrato in vigore il decreto?
In Toscana, l'età massima per un ciclo di trattamento in convenzione con i propri ovociti è il compimento del 43esimo anno, il 46esimo compleanno nel caso in cui si tratti di cicli con ovociti donati. L'età prevista dal decreto Lorenzin (del 2017) è invece di 46 anni sia per omologa che per eterologa. Personalmente ritengo che non sia corretto uniformare l'età delle due procedure: a 44 è molto complesso fare un ciclo di omologa perché la riserva ovarica è generalmente critica e il rischio di avere embrioni sbilanciati dal punto di vista cromosomico è molto elevato. La posizione della Toscana, che ha differenziato l'età (posizione peraltro seguita anche dal Lazio con una recente delibera), è quella che - oltre a offrire alle coppie risultati accettabili - ritengo maggiormente rispettosa dell'uso delle risorse comuni.
Quanti cicli vengono oggi rimborsati?
Le pazienti che scelgono di intraprendere un percorso di PMA in Toscana in convenzione con il SSN possono sottoporsi
ad un massimo di 4 cicli complessivi (omologa e/o eterologa).
Quali autorizzazioni sono necessarie oggi alle coppie non residenti che desiderano sottoporsi a PMA in convenzione in Toscana?
Alle coppie non residenti viene richiesta un'autorizzazione rilasciata dalla ASL di residenza della paziente. Lo stesso vale per una coppia toscana che desideri effettuare un ciclo di trattamento fuori regione. In futuro questo passaggio potrebbe essere modificato o abolito, ma ancora non sono stati chiariti i termini.
A quanto ammonta oggi l'importo del ticket previsto in Toscana per prestazioni di PMA con o senza donazione di gameti di I livello e per cicli con o senza donazione di II e III livello e cosa accadrà quando entrerà in vigore il decreto tariffe?
Il ticket attualmente previsto è di 500 euro. Teoricamente, inserendo la PMA nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), l'importo potrebbe essere ridotto o annullato, ma anche questo non è stato ancora discusso.
Il Centro Demetra, nel 2020, risulta tra i primi centri in Italia anche per numero di procedure con donazione di gameti. In base ai dati ISS ne ha effettuate 370: come giudica questo risultato?
Il Centro Demetra si è sempre impegnato per assicurare alle coppie parità di trattamento, ed è sempre stato in prima fila per modificare la legge 40/2004. L'abrogazione del divieto di eterologa è stata fortemente sostenuta dal centro ed appena è stato possibile abbiamo riorganizzato il servizio interrotto all'entrata in vigore della legge. A tutt'oggi, il centro è una delle poche realtà ad offrire questo servizio anche in convenzione. La richiesta di eterologa è comunque molto forte e i centri italiani in cui è possibile eseguirla sono pochi, e soprattutto sono pochissimi i Centri pubblici. Crediamo sia importante lavorare in questo senso.
Quali difficoltà avete riscontrato nel 2020, anno in cui è scoppiata la pandemia da Covid-19, nel portare avanti l'attività di PMA e qual è la situazione oggi?
Le maggiori difficoltà sono state quelle relative a impedire che la pandemia entrasse nel centro. È la messa in atto di una serie di procedure specifiche che ci ha consentito di poter continuare ad operare. Sono molto orgogliosa di poter dire che nessun operatore ha contratto il Covid-19 durante l'attività lavorativa! La situazione oggi è molto diversa, ma continuiamo a mantenere le stesse precauzioni: rispetto delle distanze, utilizzo delle mascherine FFP2, sanificazione delle superfici, pianificazione degli appuntamenti.
Quante coppie in media tra quelle che si affidano al vostro centro riescono ad avviare una gravidanza e quante riescono ad avere il bambino?
Naturalmente dipende dalle singole situazioni, dalle cause di infertilità e dall'età della donna, quindi generalizzare è molto difficile, ma facendo una media grossolana posso dire che il 28% delle coppie riesce ad avere un bambino.
Quali fattori incidono sulle probabilità di successo di avviare una gravidanza?
L'età della donna è certamente il fattore principale, oltre alla causa di infertilità e alla specificità della tecnica per il problema che ha la coppia; da non sottovalutare neppure la qualità dell'iter diagnostico, che deve essere calzato su "quella" coppia, con pochi esami essenziali e specifici.
Quali prospettive vede per il futuro?
L'avanzare della tecnologia sarà fondamentale per la riproduzione assistita. Credo che sarà questo l'aspetto cruciale per l'aumento delle percentuali di gravidanza, oltre che naturalmente la ricerca. Sottolineo che ad oggi rimangono sconosciuti i fattori che determinano l'impianto degli embrioni, e sono fiduciosa che la loro identificazione farà fare un balzo in avanti alle possibilità di successo. Quindi dobbiamo investire nella ricerca e nella tecnologia, principio che vale per tutta la medicina.
Per maggiori informazioni visitare il sito: Centrodemetra.com
CENTRO DEMETRA DI FIRENZE
