Prostata: che cos'è, dove si trova e sintomi

Indice

• Cos'è e dove si trova la prostata?
• Che funzioni ha la prostata?
• Prostata: patologie principali
• Quando rivolgersi all’urologo: sintomi e fattori di rischio
• Prevenzione Primaria dei disturbi alla prostata
• Prevenzione Secondaria: gli esami da fare

Domande e risposte

Cos'è e dove si trova la prostata?

• La ghiandola prostatica si trova quindi proprio tra la vescica, che la sovrasta, e il pene, che la segue, mentre l’intestino retto si trova nella parte retrostante. Ingloba in sé un tratto di uretra (che infatti viene definito uretra prostatica) e la porzione terminale del dotto deferente (tratto percorso dal liquido spermatico durante l’eiaculazione).

1. Zona di transizione, formata da due lobi simmetrici;
2. Zona centrale, che circonda i dotti eiaculatori; 
3. Zona periferica (che costituisce il 70% della ghiandola prostatica).

1. Tessuto fibromuscolare, a sua volta composto in parte da tessuto muscolare liscio, avente lo scopo di permettere alla ghiandola di contrarsi e di espellere i fluidi, e in parte da tessuto connettivo fibroso che le dà sostegno.
2. Tessuto ghiandolare esocrino, ovvero tessuto epiteliale (l’epitelio costituisce la “pellicola” esterna che avvolge un organo o, come in questo caso, una ghiandola) specializzato nella produzione di alcune componenti dello sperma, una delle funzioni primarie della prostata.

Che funzioni ha la prostata?

1. Funzione escretoria. Il liquido seminale è composto da zuccheri semplici (fruttosio, glucosio), enzimi, ormoni, una sostanza antibatterica, zinco e composti alcalini, o basici (che neutralizzano le secrezioni vaginali acide, che possono danneggiare gli spermatozoi). La prostata produce alcune di queste componenti, andando a costituire circa il 30% dell’eiaculato.
2. Funzione eiaculatoria. La ghiandola, con i suoi muscoli lisci, circonda i dotti eiaculatori, attraverso i quali passa lo sperma. Nel momento dell’orgasmo i muscoli della prostata si contraggono, aiutando l’espulsione del liquido seminale attraverso i dotti eiaculatori nell’uretra e dunque verso l’esterno del corpo.
3. Funzione urinaria. Dal momento che l’uretra è circondata dalla ghiandola prostatica, le contrazioni dei muscoli della prostata, contraendosi o rilassandosi, influenzano il volume del flusso di urina. In condizioni di salute ed efficienza, l’urina raccolta nella vescica si riversa nel canale uretrale e scorre verso l’esterno senza nessun impedimento o dolore. Con l’avanzare dell’età la prostata tende ad allargarsi, in genere non prima dei 60 anni. Quando l’ingrossamento della ghiandola va oltre gli standard fisiologici, può rendere difficoltosa la minzione, perché produce un restringimento dell’uretra. 

Prostata: patologie principali

Le malattie che colpiscono la prostata hanno gradi diversi di gravità. Andiamo, quindi, dalla più innocua fino alla più seria, considerando i sintomi principali per ciascuna.

Iperplasia prostatica benigna

Negli uomini oltre i 50 anni la prostata si ingrandisce gradualmente, probabilmente a causa dei cambiamenti ormonali che si hanno normalmente a partire da quest’età. Con iperplasia prostatica benigna (IPB o, dall’inglese, BPH) ci si riferisce all’ingrossamento non canceroso (da cui “benigna”) della ghiandola prostatica. Questo disturbo è anche detto adenoma prostatico o, meno correttamente, ipertrofia prostatica benigna. Si verifica nella metà degli uomini over 50-60.
Il 55% circa dei casi di IPB è asintomatico; negli altri casi porta allo schiacciamento dell’uretra e al conseguente blocco del flusso di urina (ostruzione urinaria).

Quali sono i sintomi della prostata ingrossata? 

• Dolore mentre si urina (disuria);
• Stimolo urgente e frequente alla minzione (pollachiuria). Un campanello d’allarme da non trascurare, specialmente se si verifica durante la notte (nocturia), costringendo chi ne soffre ad alzarsi più volte per andare in bagno;
• Ritenzione urinaria (incapacità di svuotare, del tutto o parzialmente, la vescica). Al ristagno di urina possono conseguire altri problemi, come infezioni delle vie urinarie (IVU) e calcolosi vescicale. 

Non sempre è necessario intervenire. Per capire quando operare o prendere farmaci, la persona dovrà sottoporsi a controlli regolari per il monitoraggio della situazione. Talvolta è di aiuto cambiare alcune abitudini di vita:

• Praticare regolarmente attività fisica;
• Non fumare;
• Seguire una dieta sana;
• Ridurre lo stress (ad esempio praticando meditazione);
• Bere meno liquidi (soprattutto se contenenti caffeina o alcol) prima di andare a dormire. 

L’iperplasia prostatica benigna si cura con farmaci che migliorano la capacità di contrarsi della ghiandola, facilitando così il passaggio del flusso urinario. Tra questi vi sono gli alfa bloccanti, che rilassano la muscolatura della prostata e gli inibitori della 5-alfa reduttasi (come finasteride e dutasteride), che rallentano l’ingrossamento prostatico. Laddove queste non si dimostrino efficaci, si può intervenire con altri trattamenti con cui si riduce il tessuto prostatico in eccesso.

Chirurgia

L’operazione più comune è chiamata resezione transuretrale della prostata (in inglese, Transurethral Resection of the Prostate, TURP) è mini-invasiva e molto efficace, anche se può dare effetti indesiderati. L’operatore inserisce all’interno dell’uretra un endoscopio (un sottile tubicino) alla cui estremità è presente un piccolo elettrobisturi. Grazie ad esso asporta parte del tessuto prostatico, riducendo così il volume della ghiandola. Il decorso post-operatorio dura 3 giorni.

• In genere occorre ripetere l’operazione dopo 10 anni, in quanto la prostata continua a crescere. Se la prostata ha dimensioni notevoli, invece, la TURP è insufficiente: occorre incidere l’addome per intervenire.

Procedure alternative

Altre tecniche prevedono l’inserimento uretrale di piccoli strumenti che riducono il volume della prostata tramite diverse modalità (calore, laser, ultrasuoni focalizzati, vaporizzazione elettrica). Alcune possono essere eseguite in giornata o con una sola notte di ricovero. Le più utilizzare sono:

• La laserterapia con luce verde green laser, che ha effetti collaterali ridotti;
• La termoterapia a radiomicroonde;
• Le procedure a radiofrequenza, che non richiedono anestesia.

Non si sono dimostati efficaci nel contrastare l’IPB i rimedi “naturali”, come l’estratto dei frutti di Serenoa repens, e gli integratori. Quando si fa uso di questi prodotti, inoltre, bisogna prestare attenzione agli effetti collaterali: possono risultare tossici o interferire con i trattamenti, nonostante la loro buona fama.

Prostatite

Come intuibile dalla parola, si tratta dell’infiammazione della ghiandola prostatica, che a sua volta può avere cause diverse. Spesso è originata da infezioni; altre possibili cause sono traumi alla zona pelvica o danni ai nervi del tratto urinario.

• È più comune negli uomini over 50 e presenta un alto rischio di recidive.

Come capire se la prostata è infiammata?

I sintomi principali della prostatite sono:

• Dolore o bruciore durante la minzione (disuria o stranguria);
• Ritenzione urinaria (incapacità di urinare o sensazione di non riuscire a svuotare completamente la vescica);
• Stimolo alla minzione più frequente del normale (pollachiuria), soprattutto durante la notte (nicturia);
• Urine torbide e maleodoranti, talvolta con tracce di sangue (ematuria);
• Dolore al basso ventre o nella zona perineale (situata tra il retto e lo scroto);
• Dolore durante l’eiaculazione;
• Una sensazione di pesantezza dietro lo scroto;
• Talvolta, febbre e brividi. 

Come si cura la prostatite?

Se l’infiammazione è dovuta a un’infezione batterica, è possibile trattarla con antibiotici. Se la malattia perdura da oltre 6 mesi si è in presenza di prostatite cronica, anche detta sindrome del dolore pelvico cronico maschile o prostatodinia. In tal caso si può dover intervenire anche con trattamento chirurgico ed è necessario che la persona segua uno stile di vita sano. Quanto ai “rimedi naturali” e agli integratori, gli studi mostrano che spesso sono inefficaci e talvolta possono avere effetti collaterali importanti, ad esempio contrastando l’azione di alcuni farmaci. Per questo è sempre bene consultarsi con un medico.

Cancro della prostata

Il cancro alla prostata è la patologia più grave che possa interessare la ghiandola prostatica, anche perché si tratta del tumore maligno che colpisce con maggior incidenza gli uomini (come il tumore al seno per le donne).

• È il quarto cancro più frequente in assoluto, con circa 37mila casi ogni anno, dopo quelli alla mammella, al colon-retto e ai polmoni.

Fortunatamente, però, il carcinoma prostatico si può curare molto bene, soprattutto se scoperto in fase precoce. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi è del 92%: è il più alto tra quelli di tutti i tumori (secondo solo a quello della tiroide) ed è in crescita. 
Questo tipo di neoplasia avanza lentamente ed è praticamente asintomatico finché non raggiunge uno stadio avanzato, in cui potrebbe già essersi diffuso in altre zone del corpo (metastatizzazione), in genere alle ossa. Per tale ragione è cruciale, per gli uomini over 50, effettuare regolari controlli, per scoprire un cancro prostatico ai suoi esordi. Vediamo i sintomi che questa neoplasia può determinare:

• Stimolo frequente e impellente ad urinare, soprattutto di notte (nicturia);
• Difficoltà a controllare lo stimolo alla minzione, con effetti di incontinenza;
• A volte il getto di urina appare debole, oppure si interrompe durante l’atto;
• Dolore o bruciore quando si urina;
• Disfunzione erettile;
• Dolore durante l’eiaculazione e volume spermatico scarso;
• Sangue o liquido seminale nelle urine;
• Dolore al basso ventre o alla zona lombare (la parte bassa della schiena).

Nei casi in cui il tumore è a lento accrescimento, o nei pazienti molto anziani, si preferisce semplicemente monitorare lo sviluppo della neoplasia senza intervenire a meno che non sia strettamente necessario (sorveglianza attiva). Negli altri casi, anche tenendo in conto i desideri del paziente, prescrivere un trattamento palliativo (che attenua i sintomi) o un trattamento curativo.
Il cancro della prostata si può curare con diverse tecniche, in primis la chirurgia, che può comportare l’asportazione totale o parziale della ghiandola (prostatectomia).

Cosa succede quando si asporta la prostata?

In una percentuale ridotta di casi si possono avere:

• Disfunzione erettile (in particolare nei pazienti oltre i 70 anni);
• Incontinenza urinaria (che si riduce significativamente entro un anno dall’operazione);
• Difficoltà nell’emissione di eiaculato.

Questi effetti indesiderati possono essere trattati in alcuni casi.
Altre terapie disponibili sono: radioterapia, terapia ormonale, chemioterapia, impiego di ultrasuoni, crioterapia (che prevede la distruzione delle cellule neoplastiche “congelandole”) e brachiterapia (una nuova forma di radioterapia che prevede l’impianto di sorgenti radioattive direttamente all’interno della ghiandola). 

Quando rivolgersi all’urologo: sintomi e fattori di rischio

• Frequente urgenza di urinare, soprattutto se spinge a svegliarsi e alzarsi durante la notte (nicturia), e/o ritenzione urinaria (incapacità di urinare o svuotare del tutto la vescica).
  • Quante volte si urina normalmente e in che quantità? Un adulto medio necessita di urinare circa 5 volte al giorno, talvolta di notte. Il normale volume di urina è di circa 1-2 bicchieri alla volta. 
• Necessità di urinare che compare in modo improvviso e non, come avviene normalmente, graduale;
• Perdite di urina;
• Presenza di sangue nelle urine o nello sperma;
• Tracce di sperma nelle urine;
• Bruciore o altri dolori durante la minzione o l’eiaculazione;
• Dolori o rigidità frequenti nella parte bassa della schiena, nelle cosce, nella zona pelvica o nella zona rettale;
• Affaticamento e perdita di peso ingiustificati dalle attività quotidiane.

• Otto italiani su 10 non si sono mai sottoposti a controlli presso un urologo, anche se è consigliato sottoporvisi periodicamente.

• Familiarità e genetica. Avere un padre, un fratello, uno zio che si sono ammalati di tumore alla prostata aumenta il rischio di un uomo di ammalarsi a sua volta. Sembra inoltre che alcune mutazioni genetiche (precisamente dei geni BRCA1 e BRCA2, coinvolti anche nella incidenza del tumore della mammella), siano predisponenti a questo tipo di cancro. Per tale ragione anche avere in famiglia donne che si siano ammalate di cancro al seno o alle ovaie (o uomini colpiti da cancro alla mammella) costituisce fattore di rischio per il cancro della prostata.
• Obesità. Sembra che negli uomini obesi o in forte sovrappeso il cancro della prostata sia più frequente anche in età giovanile, e spesso la diagnosi arriva più tardi rispetto a chi è normopeso.
• Etnia. Negli uomini di colore il tumore prostatico è più frequente e si manifesta in forme più aggressive rispetto ai caucasici.
• Età. Il rischio di ammalarsi di qualunque patologia che possa interessare la prostata aumenta progressivamente dai 50 anni in poi. È consigliato sottoporsi a controlli annuali presso un urologo a partire dai 40 anni d’età.
• Infezioni sessualmente trasmesse. L’aver avuto una malattia sessualmente trasmissibile aumenta la probabilità di sviluppare problemi alla prostata.

Prevenzione primaria dei disturbi alla prostata

Esistono alcune abitudini e misure preventive che possono salvaguardare la salute della ghiandola prostatica, prevenendo ad esempio il cancro alla prostata, anche in presenza di alcuni fattori di rischio, come la familiarità. Ecco le strategie vincenti:

• Dieta ricca di fibre, antiossidanti e omega-3. Sono quindi consigliati farine integrali, frutta e verdura fresche (in particolare la frutta meno ricca di zuccheri, come mele e pere, le verdure arancioni, i finocchi, le rape e i cavoli), pesce azzurro, olio extravergine di oliva e legumi. Una sana alimentazione, infatti, stimola il sistema immunitario, che protegge anche la funzionalità della prostata, e per ritarda il processo di invecchiamento e il rischio di anomalie correlate;
• Cibi da evitare o ridurre sono le carni rosse (soprattutto gli insaccati), i cibi fritti, i formaggi molto grassi e gli alimenti che contengono molti zuccheri semplici (come dolci e bevande zuccherate). Questi piatti, infatti, favoriscono gli stati infiammatori, oltre a portare a problemi cardiocircolatori e aumentare il rischio di sovrappeso;
• Esistono rimedi naturali che aiutano a prevenire problemi alla prostata? Gli studi mostrano risultati controversi. Inoltre, nonostante la loro ottima fama, i rimedi “naturali” possono avere effetti indesiderati anche gravi: ad esempio possono risultare tossici o interferire con i medicinali. Prima di ricorrere a rimedi fai da te, quindi, occorre sempre consultarsi con un medico;
• Mantenere il peso forma. Abbiamo visito come l’obesità costituisca fattore di rischio per il cancro alla prostata.
• Fare esercizio fisico in modo regolare riduce sia il rischio di iperplasia prostatica benigna sia quello di cancro alla prostata. 

Secondo uno studio del 2016, 21 eiaculazioni mensili (non importa se raggiunte durante un rapporto sessuale o tramite masturbazione) ridurrebbero di circa il 20% il rischio di cancro alla prostata. Questo risultato potrebbe derivare da altri fattori, ma in ogni caso è vero che eiaculare frequentemente migliora la salute del corpo e della mente. Il sesso, in particolare, apporta numerosi benefici all’organismo - anche se va considerato che diventa un alleato solo se protetto. Contrarre malattie a trasmissione sessuale – in particolar modo la gonorrea – aumenta quasi del 50% il rischio di sviluppare un carcinoma prostatico! 

Prevenzione secondaria: gli Esami da Fare

Preservare la salute della prostata significa sottoporsi a regolari controlli, specialmente dopo la mezza età: oltre i 40 anni è raccomandato recarsi da un urologo annualmente. Vediamo quali sono i test e gli esami in genere consigliati dai medici per individuare tempestivamente eventuali anomalie, disfunzioni o patologie vere e proprie che possono colpire questa importante ghiandola.

• Analisi delle urine. L’urinocoltura, per cui è sufficiente anche una quantità minima di urina (2 millilitri), è utile per individuare infezioni o sanguinamenti;
• PSA (antigene prostatico specifico): è un esame del sangue che va a rilevare i livelli di una proteina prodotta unicamente dalla prostata. I livelli normali vanno da 0,0 a 4,0 ng/ml (nanogrammi per millilitro di sangue), ma possono aumentare per diverse cause, tra cui tumori, iperplasia prostatica benigna e prostatite. In genere è consigliato eseguirlo in presenza di sintomi che suggeriscono la presenza di una di queste patologie. Quando il valore del PSA si considera alto? Se il valore risulta essere superiore ai 10 ng/mL potrebbero esserci dei problemi, ma non è preoccupante: occorrono accertamenti. Il laboratorio eseguirà un’altra analisi: il rapporto fPSA-PSA;
• PSA ratio: rapporto fra PSA libero e totale. Nel sangue, la proteina PSA si trova normalmente sotto forma di composti, quindi legata ad altre sostanze, non “libera” se non in minime concentrazioni. Tuttavia, in presenza di un tumore maligno, questi valori scendono ancora di più. Per tale ragione, quando il test PSA fornisce dati “sospetti”, ovvero livelli molto alti della proteina nel sangue, il medico prescrive anche il dosaggio del PSA libero (anche detto free PSA o fPSA). Per l’interpretazione dei dati si effettua il rapporto PSA libero/PSA totale. I valori normali, quindi non patologici, sono intorno allo 0,20%. Valori diversi da questa percentuale possono indicare la presenza di patologie alla prostata, per cui il medico prescriverà altri esami di accertamento;
• Esplorazione digito-rettale (DRE): il medico andrologo o l’urologo controllano manualmente le condizioni della prostata introducendo un dito attraverso il retto, dopo aver lubrificato la parte. Questa esplorazione permette di scoprire un ingrossamento, la presenza di noduli o una prostatite. Può risultare fastidiosa, ma è innocua; il maggiore disagio è quello psicologico, che è bene far presente al medico affinché possa rassicurare la persona.
• Uroflussometria. La persona deve urinare in un dispositivo, simile a un gabinetto, che misura la velocità e il volume del flusso di urina. In genere dopo tale test viene prescritta un’ecografia;
• Ecografia prostatica transrettale. Esame rapido e innocuo che permette di valutare la morfologia della prostata e quindi di rilevare una dilatazione o eventuali neoformazioni. Si effettua inserendo nel retto, lubrificato, una sonda che emette ultrasuoni in grado di essere riconvertiti in immagini statiche o dinamiche. Talvolta a questo esame si associa una biopsia della prostata.

Se questi esami danno risultati che fanno sospettare la presenza di un cancro prostatico, può essere necessario sottoporsi a una biopsia della prostata. L’operatore inserisce un tubo con un piccolo sondino per via rettale, per esplorare prima dell’operazione; dopodiché, tramite lo stesso tubo, inserisce un ago che serve al prelievo di alcuni pezzettini di tessuto prostatico. Questi verranno analizzati (esame istologico) per individuare eventuali anomalie nelle cellule e, in caso di riscontro positivo, l’aggressività del cancro. L’intervento, molto rapido, è indolore in quanto viene eseguito in anestesia locale. Dove effettuare una Visita Andrologica di controllo?

• https://www.health.qld.gov.au/news-events/news/prostate-facts-awareness-enlarged-testing-cancer-symptoms
• https://www.nia.nih.gov/health/prostate-problems
• https://www.msdmanuals.com/it-it/casa/problemi-di-salute-degli-uomini/patologie-benigne-della-prostata/iperplasia-prostatica-benigna-ipb
• https://www.msdmanuals.com/it-it/casa/patologie-delle-vie-urinarie-e-dei-reni/tumori-del-rene-e-del-tratto-genitourinario/tumore-prostatico
• http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=3897
• https://www.nhs.uk/news/cancer/frequent-ejaculation-may-decrease-prostate-cancer-risk/
• https://www.health.harvard.edu/mens-health/4-tips-for-coping-with-an-enlarged-prostate
• https://www.health.harvard.edu/mens-health/understanding-the-risks-of-supplements-and-herbal-remedies-for-prostate-cancer
• https://www.fondazioneveronesi.it/magazine/articoli/lesperto-risponde/lingrossamento-della-prostata-si-puo-curare-anche-con-la-dieta

Domande e risposte

Cos’è, dove si trova e a che cosa serve la prostata?

La prostata è una ghiandola che fa parte dell'apparato uro-genitale maschile. Ha le dimensioni di una castagna e un peso di circa 20 grammi, ma dopo i 50 anni, con il tempo, si ingrandisce. Produce il 30% del liquido seminale e con la sua muscolatura è coinvolta nei processi dell'eiaculazione e della minzione. Si trova tra la vescica, che circonda in parte, e il pene.

Quali sintomi indicano problemi alla prostata? Quali sono le principali patologie della prostata?

I cosiddetti “sintomi del tratto urinario inferiore” (o LUTS, da lower urinary tract symptoms) sono dolore mentre si urina o si eiacula, stimolo urgente e frequente alla minzione, in particolare durante la notte, ritenzione urinaria (incapacità di svuotare, del tutto o parzialmente, la vescica), dolori nel basso ventre o nella schiena, dolori al retto o nella zona genitale, talvolta sangue o sperma nelle urine. Le più comuni malattie a carico della prostata sono l’ipertrofia prostatica (l’ingrossamento della ghiandola), la prostatite e il cancro.

Cos’è l’ipertrofia prostatica? Come risolvere il problema della prostata ingrossata?

L'IBP è l'ingrossamento non canceroso della prostata. Per rimediarvi, talvolta è sufficiente migliorare alcune abitudini di vita (come smettere di fumare e seguire una dieta sana ed equilibrata). Il medico monitora la situazione per capire quando prescrivere un trattamento, che può essere di tipo farmacologico oppure chirurgico, con la rimozione del tessuto prostatico in eccesso. In genere l’operazione avviene senza incisioni, per via transuretrale (cioè inserendo un tubicino nell'uretra); può avvalersi di tecniche differenti (elettrobisturi, calore, laser, ultrasuoni focalizzati, vaporizzazione elettrica). 

Cos’è la prostatite e come si cura? Cosa mangiare quando si ha la prostatite?

Per ridurre l’infiammazione è bene limitare il consumo di carni rosse (soprattutto gli insaccati), cibi fritti, formaggi molto grassi e alimenti ricchi di zuccheri semplici. Sono consigliati, invece, farine integrali, frutta e verdura fresche, pesce azzurro, olio extravergine di oliva e legumi.

Come si scopre e come si cura il tumore alla prostata? Quanti anni si può vivere con un tumore alla prostata?

Per la diagnosi di cancro alla prostata si impiegano, generalmente, l’analisi del sangue per individuare il livello di PSA (se più alto di 10,0 mg/ml è sospetto e richiede accertamenti), l’esplorazione digito-rettale (esame obiettivo) e la biopsia della ghiandola. Per il cancro alla prostata sono possibili diversi trattamenti, che possono essere combinati per ottenere il risultato ottimale: l’asportazione totale o parziale della ghiandola (prostatectomia), radioterapia, terapia ormonale, chemioterapia, impiego di ultrasuoni, crioterapia e brachiterapia. La sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi è del 92%.

Quando controllare la prostata? Quali sono i fattori di rischio e come si possono prevenire problemi alla prostata?

I controlli presso un urologo, oltre che in presenza di sintomi di problemi alla prostata (minzione ridotta o più frequente, dolori), andrebbero effettuati periodicamente. Si raccomanda di sottoporvisi annualmente in presenza dei fattori di rischio, ovvero se si è oltre i 40 anni d’età, se si hanno parenti che hanno avuto tumore alla prostata o alla mammella, se si è in sovrappeso, se si sono avute malattie sessualmente trasmesse e/o se si è di etnia afro-americana. Per prevenire problemi alla prostata è consigliato praticare regolarmente attività fisica, non fumare, seguire una dieta sana, ridurre lo stress (ad esempio praticando meditazione) e bere meno liquidi prima di coricarsi. Anche eiaculare spesso è un toccasana per la prostata (ma se tali eiaculazioni avvengono in condizioni promiscue e senza l’utilizzo del profilattico finiscono per diventare un pericoloso fattore di rischio).