Indice
Introduzione
La
gravidanza è il periodo che intercorre tra il
concepimento (fusione di uno spermatozoo con un ovocita) e la
nascita del
nuovo individuo.
Il parto corrisponde al momento dell’
espulsione o
estrazione del
feto dall’organismo materno.
L’
ostetricia è la disciplina medica che si occupa dello studio della fisiopatologia di gravidanza, parto e puerperio, il periodo post-parto. Anche la
ginecologia supporta e
affianca l’ostetricia durante la gravidanza e il parto, e l’
assistenza alla paziente durante tutte le fasi della gravidanza e del parto è solitamente fornita da un
team multidisciplinare.
Le fasi della gravidanza
La
gravidanza è un
periodo della
durata di circa
40 settimane.
La gravidanza inizia quando, in seguito al rapporto sessuale, uno spermatozoo penetra in un ovocita fecondandolo. Dopo la
fecondazione, si ricostituisce così il patrimonio genetico caratteristico di tutte le cellule del corpo (cellule somatiche) a differenza dei gameti (spermatozoi e ovociti) che hanno un corredo cromosomico della metà rispetto ad una cellula somatica.
La
data di
inizio della
gravidanza è per
convenzione la data del
primo giorno
dopo l’ultimo
ciclo mestruale. In seguito all’ovulazione, l’ovocita viene rilasciato dall’ovaio e passa nelle tube di Falloppio, dove incontra lo spermatozoo e avviene la fecondazione. Pochi giorni
dopo l’ovulazione l’
ovocita fecondato passa nell’utero e si
impianta nella parete uterina.
Il
sospetto una gravidanza in corso sorge dal
ritardo del ciclo mestruale. La conferma può venire dal test di gravidanza e dalla visita ginecologica.
Durante la gravidanza è importante
seguire le
indicazioni del
medico anche per quanto riguarda le
abitudini alimentari e lo stile di vita. È necessario infatti un supplemento di:
- Acido folico;
- Vitamina D;
- Eliminazione di alcuni comportamenti come:
- Fumo;
- Assunzione di alcool;
- Alcuni alimenti secondo le indicazioni dello specialista.
Nelle
prime 4 settimane di gravidanza, l’embrione cresce e si
sviluppa secondo successive divisioni cellulari, collegandosi con i tessuti della madre e i suoi vasi sanguigni per ottenere il nutrimento necessario alla crescita. Il tessuto attorno all’embrione si sviluppa con la formazione della
placenta, che nutrirà e proteggerà il nuovo organismo in formazione fino al momento della nascita.
Intorno alla
quinta settimana di gravidanza, le strutture dell’embrione cominciano a
differenziarsi, formando il
sistema nervoso, i primi
vasi sanguigni.
All’
ottava settimana di gravidanza gli organi cominciano a formarsi ed è evidente la
struttura del feto con una
testa prominente. In questo periodo cominciano ad essere evidenti alcuni
segnali per la donna in gravidanza, come:
- L’ingrossamento del seno;
- La percezione di nausea;
- La stanchezza;
- Cambiamenti di umore.
Alla
decima settimana di gravidanza, il cuore del nascituro è
formato e comincia a battere in modo autonomo e all
a dodicesima settimana il feto è
completamente formato.
Nelle
settimane successive, con la crescita del feto, anche il
peso della donna in gravidanza tende ad
aumentare. È possibile vedere chiaramente le
strutture del feto durante un’ecografia in questa fase. Nell’intervallo tra la
settimana 17 e la 19 la donna in gravidanza può iniziare a percepire il movimento del nascituro in grembo, e intorno alla
settimana 20 può essere visibile una linea di pigmentazione più scura nella parte centrale dell’addome, chiamata linea nigra. Si tratta di un
fenomeno fisiologico dovuto alla stimolazione ormonale in gravidanza che causa una iperproduzione di melanina. In questa fase la pelle si distende per fare spazio alla crescita dell’addome dovuta all’ingrandimento del feto.
Verso la settimana 22, il feto può cominciare a seguire i
ritmi di
veglia e
sonno,
non necessariamente coincidenti con quelli della mamma. Con il proseguire della gravidanza il feto continua a crescere e a muoversi sempre più spesso. Intorno alla
settimana 24-25 il feto potrebbe essere in grado di
sopravvivere al di fuori del corpo della mamma in caso di nascita prematura, perché i polmoni sono abbastanza sviluppati da poter consentire una respirazione, sebbene non completamente efficiente.
Intorno alla
settimana 28, il nascituro è
completamente formato e continuerà a crescere durante le ultime fasi della gravidanza, accumulando anche tessuto adiposo.
Alla
settimana 30 si stabilisce il
riflesso di
suzione ed è possibile vedere il nascituro succhiarsi un dito durante l’ecografia.
Dalla
settimana 32 il nascituro si posiziona con la
testa verso il
basso, nella
posizione migliore per il parto. La crescita continua e lo spazio a disposizione per il movimento risulta minimo.
Alla
settimana 36 di gravidanza i polmoni sono formati e il parto naturale diventa possibile. In alcuni casi, le donne in questa fase della gravidanza possono sperimentare delle contrazioni, chiamate
contrazioni di Braxton Hicks, dovute al fatto che l’utero, spontaneamente, inizia a “
esercitarsi” per il
movimento necessario al momento del parto. Dalla
settimana 37 in poi, la gravidanza è considerata
a termine e il parto può avvenire. La durata di una gravidanza varia da donna a donna, e
dipende da numerosi
fattori:
- Ormonali;
- Ambientali;
- Precedenti gravidanze.
La gravidanza può protrarsi di qualche settimana, e in questi casi la decisione degli specialisti di ginecologia e ostetricia è fondamentale per la decisione dell’
induzione del parto.
La gravidanza e le visite di controllo
La
salute di madre e
bambino durante la gravidanza viene presa in
carico dal sistema sanitario nazionale (SSN), attraverso un servizio di
monitoraggio della gravidanza e dell'accrescimento del feto. Durante questa fase di attesa, la futura mamma viene seguita nei punti nascita - presenti nelle strutture sanitarie dotate di unità operative di ginecologia e ostetricia - dove
può effettuare i controlli e gli esami previsti per legge e accedere ai corsi di preparazione al parto.
Tra gli
esami da
effettuare durante la gravidanza, indispensabili per rilevare precocemente eventuali anomalie e malformazioni fetali, o scoprire infezioni potenzialmente nocive per madre o feto,
si annoverano:
- La prima visita ostetrico-ginecologica, da effettuare entro le prime 10 settimane di gravidanza. In questa visita, oltre a tutte le informazioni necessarie per portare avanti la gravidanza sono misurati peso e pressione arteriosa, e proposti esame delle urine con urinocoltura, esame del sangue, ecografia per valutare a quale settimana di gravidanza ci si trova, il PAP test;
- Test di Coombs indiretto (anticorpi antieritrociti);
- Virus della rosolia (rubeo test);
- Virus HIV;
- Test virus epatite C;
- Test toxoplasmosi (toxo test);
- Test malattie veneree (sifilide, clamidia, gonorrea);
- L’ecografia con translucenza nucale (consigliata tra l'11ma e la 14ma settimana) per la valutazione prenatale della sindrome di Down;
- Amniocentesi o villocentesi, che possono essere proposte dal medico in caso di sospette malformazioni o anomalie genetiche fetali, o in generale nei casi di gravidanza tardiva (dopo i 35 anni). L’amniocentesi va effettuata dopo la quindicesima settimana e consiste nel prelievo di liquido amniotico attraverso l’uso di un ago, senza toccare il feto. Il liquido amniotico prelevato contiene una certa quantità di cellule fetali, che possono essere analizzate per screening genetici.
La
villocentesi può essere effettuata più precocemente,
tra le settimane
9 e 13 di gravidanza, e serve per prelevare il tessuto dei villi coriali cioè la porzione del feto che contribuisce alla formazione della placenta. Anche in questo caso il
prelievo avviene con un
ago senza interferire con il
feto e il materiale prelevato viene utilizzato per
test genetici.
- Una seconda ecografia di controllo viene effettuata a 20 settimane circa. Questa ecografia viene detta morfologica, in quanto si vanno a valutare le strutture anatomiche fetali per identificare possibili malformazioni e per misurare l’accrescimento del feto, confrontando le misure ottenute con quelle riportate nelle curve di riferimento. L’ecografia morfologica determina anche la quantità di liquido amniotico presente e lo sviluppo della placenta;
- Analisi del sangue, delle urine e controllo della pressione arteriosa vengono effettuati in corrispondenza della visita ecografica;
- La curva glicemica viene solitamente effettuata nel secondo trimestre per la valutazione della presenza di diabete gestazionale. Questo tipo di intolleranza al glucosio può comparire in gravidanza e scomparire spontaneamente una volta portato al termine il parto. In caso di diabete preesistente o di storia familiare positiva per il diabete, è suggerita un’attenzione particolare al fenomeno, che viene seguito e monitorato anche dopo il parto;
- Le visite del terzo trimestre comprendono una ecografia (di solito intorno alla settimana 30) con lo scopo di valutare lo stato del feto e del suo accrescimento, la ripetizione di analisi del sangue, urine e pressione arteriosa. Durante questa visita è possibile iniziare a discutere con lo specialista i dettagli e le dinamiche del parto, valutando la posizione del feto, la sua dimensione e i consigli necessari nelle prime fasi dopo il parto.
I nuovi
livelli essenziali di assistenza (LEA) previsti dal SSN includono anche un
prestazioni sanitarie preconcezionali di tipo diagnostico, rivolte ad entrambi i futuri genitori o ad un solo membro della coppia, al fine di accertare rischi genetici che possano influire negativamente sul buon esito della gravidanza.
Il parto
Il
parto è l'
evento conclusivo della
gravidanza, del cui buon esito si occupa il personale medico e ostetrico dei punti nascita, nei quali sono presenti anche i reparti di neonatologia, che prende in consegna i bambini appena nati in buone condizioni, e di neonatologia intensiva, attrezzati per il trattamento dei neonati pretermine o con problemi alla nascita.
Il parto consiste nella
separazione del
bambino dalla
madre e può avvenire spontaneamente per:
- Espulsione (parto naturale);
- Aiutato da terapie farmacologiche (parto indotto);
- Oppure tramite estrazione, attraverso un vero e proprio procedimento chirurgico (parto cesareo).
Parto spontaneo
In caso di
parto spontaneo, al termine del periodo di gravidanza (intorno alla settimana 40) l’utero inizia a contrarsi in modo sempre più frequente e con maggiore intensità. L’
utero si abbassa e possono verificarsi delle
fuoriuscite di
materiale mucoso a livello vaginale, fino alla
perdita del liquido amniotico (rottura delle acque). La perdita del liquido amniotico
non avviene sempre in grosse quantità ed è bene rivolgersi allo
specialista che indicherà in quale fase del parto ci si trovi.
Prima dell’inizio del
travaglio, alla futura mamma viene chiesto il
consenso all’
uso di procedure anestetiche per
diminuire il dolore percepito durante il parto. L’
epidurale consiste in una
iniezione nella spina dorsale fino alla zona epidurale, cioè esternamente alla membrana che avvolge i nervi spinali. L’iniezione dell’anestetico rende
insensibile la
porzione inferiore del
corpo della paziente e
riduce quindi di molto la
percezione dei
dolori dovuti alle contrazioni del parto.
Parto indotto
In alcuni casi si rende necessario
favorire il parto naturale. Ciò può dipendere dal
prolungarsi della
gestazione oltre la settimana 40 o da condizioni, patologiche o meno, come il distacco della placenta, rottura anticipata delle acque, pre-eclampsia della madre. Lo specialista
valuta di caso in caso se il prolungarsi della gravidanza possa costituire un
pericolo per la mamma o per il bambino e può procedere in questo caso all’
induzione del parto naturale. L’induzione ha lo scopo di far raggiungere alla gestante la fase attiva del travaglio, cioè una capacità di contrazioni sufficiente all’espulsione del bambino e una buona dilatazione dell’utero.
I metodi utilizzati per l’induzione del parto comprendono l’infusione di
prostaglandine e
ossitocina.
Nei casi in cui l’induzione dovesse
prolungarsi nel tempo, il medico può decidere di passare al parto mediante taglio cesareo.
Parto con taglio cesareo
Nei casi in cui il
parto spontaneo venga giudicato a
rischio per la mamma e il nascituro o quando la prosecuzione dei metodi di induzione non venga più accettata dalla paziente, si ricorre al
taglio cesareo.
Il taglio cesareo è una vera e propria
procedura chirurgica che avviene mediante
incisione dell’
utero. Sebbene utile in caso di rischio per la salute di mamma e feto,
non si dovrebbe esagerare nel ricorso al taglio cesareo, proprio per il carattere di operazione chirurgica con tutti le
potenziali complicazioni associate alle normali procedure chirurgiche.
Il parto e le prestazioni sanitarie disponibili
Tra le prestazioni sanitarie erogate nei punti nascita troviamo:
- Assistenza al parto;
- Induzione farmacologica al parto (prevista dopo la settimana 41 + 3 giorni);
- Parto cesareo (programmato o d'urgenza);
- Assistenza al puerperio;
- Parto in acqua;
- Analgesia epidurale gratuita H24 7 giorni/7;
- Pronto soccorso medico di guardia ostetrico H24;
- Raccolta sangue del cordone ombelicale;
- Banca del latte umano (le puerpere possono donarlo o usufruire del latte donato).
La
degenza per la puerpera che abbia avuto un parto fisiologico spontaneo è di
48 ore, che salgono a
72 in caso di
cesareo senza complicazioni. Durante questo periodo la neomamma viene
assistita dal personale ostetrico e ha la possibilità di entrare subito in contatto con il bambino nelle strutture in cui viene offerta la modalità
rooming-in (neonato e neomamma nella stessa stanza). Sempre nelle
prime ore di vita del bambino, è possibile effettuare il test di screening per le malattie metaboliche, utile per scoprire precocemente disfunzioni e patologie del sistema metabolico, che si esegue con un semplice
prelievo di sangue dal tallone del neonato.
Procreazione medicalmente assistita
La gravidanza come evento fisiologico
non sempre riesce a verificarsi nelle modalità naturali e nei tempi desiderati. Le
coppie con problemi di infertilità possono accedere alle
tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA), un insieme di procedure che comportano il trattamento dei gameti umani con lo scopo di realizzare un concepimento. La possibilità di
accedere a questo tipo di servizio è garantita a tutti gli
aspiranti genitori che possano dimostrare la loro
incapacità riproduttiva ed è inclusa nei nuovi LEA. Le tecniche di PMA si suddividono in 1°, 2° e 3° livello a seconda del grado di invasività (senza anestesia, con anestesia locale e con anestesia generale, rispettivamente) e vengono
garantite anche
alle coppie sierodiscordanti (in cui uno o entrambi gli aspiranti genitori siano portatori di una malattia infettiva trasmissibile al feto).
Con i più
recenti aggiornamenti in materia legale (sentenza della Corte Costituzionale 162/2014, articoli 4, 9 e 12), è oggi possibile anche in
Italia ricorrere alla
donazione di
gameti (sia maschili che femminili) per la
fecondazione eterologa.
Tra le
prestazioni di PMA
disponibili per le coppie
infertili si annoverano:
- La visita per l'accesso alla PMA;
- La donazione di gameti;
- La crioconservazione degli embrioni;
- La crioconservazione degli ovociti;
- La fecondazione in vitro;
- L’inseminazione intrauterina semplice (trasferimento di spermatozoi all'interno dell'utero);
- Trattamento per coppie sierodiscordanti per HIV, HBV, HCV.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
